Диагноз при туберкулезе почки

---

Указанные выше симптомы не являются специфическими для туберкулеза почки. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов клиническое течение туберкулеза мочевой системы приобретает сходство с хроническим циститом или пиелитом, почечнокаменной болезнью (если имелась почечная колика) или опухолью почки (если наблюдалась бессимптомная гематурия). Тщательно собранный анамнез может явиться основой для правильного распознавания туберкулеза почки. Из показаний самого больного можно выяснить, имел ли он соприкосновение с туберкулезными больными. При наличии в прошлом кровохарканий, ночных потов, неясной лихорадки, а тем более туберкулеза легких, костей или других органов описанные симптомы заставляют подумать о возможности туберкулеза почки. Наряду с этим хроническое воспаление мочевого пузыря и почечных лоханок нередко оказывается проявлением туберкулеза мочевой системы, а вовсе не самостоятельным заболеванием.

Осмотр и ощупывание имеют небольшое значение в распознавании туберкулеза почки. Очень редко можно видеть туберкулезные свищи в поясничной области, чаще можно обнаружить свищ на мошонке. При туберкулезном пионефрозе почка иногда бывает увеличенной и прощупывается в виде бугристого образования. Большое диагностическое значение имеет ощупывание яичка, спаянного с кожей мошонки, четкообразно измененного семявыносящего протока, бугорков в предстательной железе н семенных пузырьках.

Важное диагностическое значение имеют изменения в моче. На анализ посылается свежевыпущенная моча. У женщин она должна быть взята катетером. У мужчин мочу нужно исследовать в двух порциях. При туберкулезе почки и мочевого пузыря изменения мочи будут обнаружены в обеих порциях. Моча почти всегда кислой реакции, содержит небольшое количество белка. В моче имеется гной: в мочевом осадке обнаруживаются лейкоциты не меньше чем 8—10 в поле зрения, чаще всего количество их значительно больше. В моче обычно находятся также туберкулезные бактерии, но обнаружить их трудно. Даже при многократной бактериоскопии не всегда удается обнаружить туберкулезные бактерии. Косвенным указанием на присутствие туберкулезных бактерий з моче является асептическая пиурия, так как туберкулезная микобактерия вытесняет другие виды микроорганизмов.

Туберкулезные бактерии в моче можно обнаружить также бактериологически (посев мочи на специальные среды) или биологически (заражение морских свинок). При посеве мочи на специальные среды (в частности, при глубинном посеве на кровяную среду) часто уже в течение недели можно обнаружить туберкулезные бактерии. Прививка свинке — самый чувствительный метод определения туберкулезных бактерий, но он требует длительного времени (месяц и более). Поскольку нахождение туберкулезных бактерий в моче является абсолютно достоверным признаком туберкулеза мочеполовой системы при подозрении на туберкулез почки, нужно использовать все методы их обнаружения. Весьма желательным является попутное определение чувствительности выделенных туберкулезных бактерий к стрептомицину и другим химиотерапевтиче-ским средствам.

Цистоскопическое исследование при туберкулезе дает возможность не только установить причину дизурии, которая заставила больного обратиться к врачу, но и ориентировочно выявить сторону и степень поражения. Однако иногда емкость мочевого пузыря настолько мала, что цистоскопию произвести невозможно.

При распознавании туберкулеза почки очень важно определить функцию не только больной, но и здоровой почки. С этой целью применяются как методы суммарного функционального исследования почек (проба Зимницкого, проба на концентрацию и разведение, определение остаточного азота и индикана крови), так и методы определения функции каждой почки в отдельности (индигокарминоеая проба, внутривенная урография). Понижение функции мочеотделения в целом всегда должно наводить на мысль о поражении обеих почек.

Рентгенодиагностика. На обзорном снимке при туберкулезе иногда можно видеть увеличенную пораженную почку; в других случаях туберкулезная почка может быть атрофичной или обычных размеров или же, наоборот, здоровая почка может компенсаторно увеличиться. Впрочем, выяснение размеров почки для диагностики туберкуле: а представляет небольшую ценность. Большее значение имеет обнаружение очагов петрификации. Тени на снимке могут быть мелкие единичные или сливные крупные. Иногда наблюдается иптенсивная тень омелотворенной почки. Омелотворению может подвергнуться и мочеточник. Для отличия отдельных теней петрификатов от теней почечных камней следует учесть, что камни всегда расположены в области лоханки или чашечки, а туберкулезные петрификаты чаще расположены по периферии почки. Интенсивные тени камней имеют четкие контуры, а туберкулезные петрификаты четких контуров не имеют, края их изъедены, а сама тень негомогенна, пятниста. Однако избежать диагностических ошибок можно, лишь учитывая клиническую картину болезни. Нужно помнить, что иногда не дают теней на снимке петрификаты, которые потом обнаруживаются в удаленной хирургическим способом почке. С другой стороны, тени дают и фиброзно-уплотнекные очаги.

В некоторых случаях лишь данные пиелографии могут достоверно подтвердить диагноз. Что же касается установления стадии и формы туберкулезного поражения, необходимого для выбора последующего лечения, то эта задача выполнима только в результате пиелографии. При раннем туберкулезе почки, когда еще нет деструкции почки, пиелография дает нормальную картину. При инфильтративных формах туберкулеза почки ретроградная пиелография отображает картину сдавления чашечек без элементов деструкции почечной ткани. Но когда ш чвляется некроз бугорков, расположенных на почечных сосочках, отмечается меньшая контрастность и изъеденность контуров чашечек. Таким образом, пиелограмма позволяет выявить туберкулез почки, в том числе и ранний. В некоторых случаях пиелограмма отображает кавернозную почку. Каверны, имеющие разнообразную форму, чаще всего сообщаются с чашечками или с лоханкой свищевыми ходами. Если вокруг чашечки расположено несколько каверн, сообщающихся с чашечкой свищевыми ходами, то пиелограмма приобретает вид грозди винограда. Вовлечение в процесс лоханки и мочеточника при туберкулезе можно также отметить на пиелограмме. Отдельные чашечки могут быть настолько деформированы, что совершенно не заполняются контрастным веществом.

Иногда мочеточник принимает четкообразный вид, чрезвычайно характерный для туберкулеза.

В настоящее время доказана безопасность восходящей пиелографии при туберкулезе почек, диагностическая же ценность этого метода при данном заболевании огромна.
С введением внутривенной урографии появилась возможность судить о стороне (а иногда и о характере) поражения в тех случаях, когда не представляется возможным произвести восходящую пиелографию.

При глубоком нарушении функции паренхимы контрастное вещество почкой не выделяется, а изображение лоханки на больной стороне совершенно отсутствует. Внутривенная пиелография—метод безопасный и безболезненный. Она дает возможность видеть изображение всей мочевой системы вплоть до уретры и определить функциональное состояние обеих почек.