Диагноз и дифференциальный диагноз хронического нефрита

---

Диагноз хронического нефрита в типичных случаях не представляет трудностей, так как большей частью имеются характерные изменения в моче (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), в особенности экстраре-нальные симптомы (отеки, повышение артериального давления, гилерхо-леетеринемия, изменения белкового спектра плазмы). Установлению диа­гноза способствует наличие указаний на перенесенный в прошлом острый нефрит. Затруднения при распознавании возникают тогда, когда болезнь с самого начала протекает малосимптомно или скрыто. У ряда больных, как указывалось, клинические проявления хронического нефрита выра­жены далеко неполно: на протяжении всей болезни могут отсутствовать отеки и кровяное давление во второй стадии болезни может быть дли­тельное время нормальным. В этих случаях болезнь часто трактуется ошибочно как «очаговый» нефрит. Однако необходимо подчеркнуть, что и при мало’симптомном хроническом диффузном нефрите закономерно страдают парциальные функции почек. Фильтрация в клубочках, вернее коэф­фициент очищения креатинина, уменьшается сравнительно рано, когда клиническое течение болезни кажется на первый взгляд еще благополуч­ным. Точно так же снижается и почечный кровоток: коэффициент очище­ния диодраста обычно значительно уменьшается. При очаговом нефрите этих нарушений функций не бывает, равно как и повышения артериального давления.

Большие трудности представляет дифференциальный диагноз с хро­ническим пиелонефритом, за который в большом числе случаев ошибочно принимают диффузный гломерулонефрит (безотечную форму).

Диагноз хронического пиелонефрита облегчается при наличии в анам­незе инфекции мочевых путей —- пиурии, дизурии, высокой лихорадки. В поздние периоды хронический пиелонефрит протекает с очень высокой артериальной гипертонией и сравнительно малыми изменениями в моче. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет исследова­ние мочевого осадка по Каковскому — Аддису. Подсчет абсолютного количества и соотношения лейкоцитов и эритроцитов в осадке мочи показывает преобладание лейкоцитов или одинаковое число тех и других при хроническом пиелонефрите и, наоборот, значительное преобладание числа эритроцитов над числом лейкоцитов при хроническом гломерулонефрите. При хроническом пиелонефрите нередко в моче, взятой стерильно, обна­руживается бактериурия, а также асимметрия изменений в правой и левой почках. Функция клубочков (объем фильтрации и величина почечного кровотока) при хроническом пиелонефрите сохраняется значительно дольше, чем при гломерулонефрите. В поздних фазах хрониче­ского нефрита часто встречаются трудности дифференциации этих форм с почечным вариантом гипертонической болезни. Как известно, обе формы заканчиваются сморщиванием почек с развитием недостаточности их функций. Разграничить первично сморщенную почку на почве гипертонической болезни и вторично сморщенную в результате хронического нефрита не всегда легко. При гипертонической болезни повышение артериального давления наблюдается обычно задолго до появления изменений в моче, гипертрофия левого желудочка сердца выражена очень резко; отеки возникают только после присоединения сердечной недостаточности.

В отличие от этого у больных хроническим нефритом мочевые симп­томы, в особенности гематурия, отмечаются в течение длительного периода, нередко без сопутствующей гипертонии. Отеки часто наблюдаются с самого начала болезни и развиваются по почечному типу (с одутловато­стью лица). Стойкие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы — гипертония, гипертрофия левого желудочка — возникают лишь в поздних фазах болезни. Тем не менее у небольшого числа больных тече­ние болезни заканчивается по типу злокачественной гипертонии; в этих случаях клиницисту подчас трудно решить, является ли она завершающим этапом гипертонической болезни или хронического нефрита.
Некоторое сходство с хроническим нефритом могут иметь отдельные, так называемые хирургические болезни почек (туберкулез и опухоли почек, почечнокаменная болезнь, кистозное перерождение почек). Причиной диагностических ошибок может служить длительная гематурия, наблюдаемая при этих заболеваниях, а также протеинурия и те или иные нару­шения почечных функций. В таких случаях решающее значение для диагноза имеет инструментальное урологическое исследование, к которому необходимо прибегнуть при малейшем сомнении. Но и клиническое наблюдение немало способствует правильному распознаванию. При туберкулезе почки нередко наблюдается лихорадка, дизурия, пиурия; гематурия возникает периодически, приступообразно. Опухоли почек характеризуются массивной гематурией, подчас неожиданной; кровь нередко выделяется «червячками». Больные гипернефромой обычно длительно и упорно лихорадят, при этом РОЭ, как правило, ускорена.

Кистозно перерожденные почки обычно хорошо пальпируются в-виде больших, бугристых образований. Несмотря на прогрессирующее падение почечных функций вплоть до развития недостаточности и азоте­мии, артериальное давление у больных поликистозом почек остается нормальным, отеки не возникают. Общее состояние пациентов и их трудоспособность остаются удовлетворительными.

У больных почечнокаменной болезнью нередко возникают приступы колики, наблюдается выделение конкрементов и наличие в осадке кристаллов солей (подробнее см. соответствующие главы).