Для поиска врачей выберите Тип учреждения - "Врачи ЛПУ" или "Врачи частной практики".

Поиск врача/больницы

Диагноз и дифференциальный диагноз

21.09.2015 11:31
Диагноз и дифференциальный диагноз

Описанная клиническая картина уремии настолько характерна, что диагноз ее может быть установлен сравнительно легко. Наличие у больного почечного заболевания подкрепляет диагноз уремии. Некоторые сомнения могут возникнуть в предуремическом периоде, когда не все симпnомы выражены в достаточной мере. В этих случаях результаты исследо­вания крови и мочи (азотемия, падение коэффициента очищения мочеви­ны, гипостенурия, гипокапния, малые нервные симптомы) усиливают имевшееся подозрение о развитии уремии. Известное сходство с уремией обнаруживают коматозные состояния при диабете и апоплексическом инсульте, а также различные внепочечные азотемии (например, хлоропри-вная). Следует, однако, учесть, что при уремии крайне редко наблю­дается полная потеря сознания коматозного характера. Далее, мочевой запах изо рта, состав мочи и крови резко отличают уремию от диабетической комы и прочих сходных коматозных состояний.

Практически очень важно знать отличие истинной азотемической уремии от так называемых псевдоуремических состояний — от почечной эклампсии при острых нефритах, а также от мозговой псевдоуремии у больных гипертонической болезнью, в особенности потому, что эти состояния требуют совершенно различного лечения.

Для почечной эклампсии при остром нефрите характерны следующие признаки: острое начало припадка, большие клонические и тонические судороги, полная потеря сознания, расширение зрачков, повышение сухожильных рефлексов, преходящий амавроз (при застойном соске зрительного нерва), асфиксия, повышенное давление в спинномозговом канале при наличии общих отеков. Наряду с этим отсутствуют симптомы истинной уремии: медленное развитие, сонливость, мелкие подергивания в оnдельных группах мышц, недостаточность почечной функции, мочевой запах, «большое» дыхание и воспалительные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (колит, стоматит, гастрит), а также нейроретинит. Дифференциальный диагноз этих двух патологических состояний, различных по своему патогенезу и клинике, не представляет, таким образом, затруднений.

Смешивают с уремией также судорожные приступы, которые наблюдаются у больных артериолосклерозом, в частности нефроангиосклерозом. Для нефроангиосклероза характерна склонность больных к сосудистым спазмам вообще и в сфере центральной нервной системы в частности. Эти спазмы ведут к нарушению кровоснабжения соответствующих центров, а следовательно, к явлениям нарушения их функций. Больные до припадка псевдоуремии обычно страдают головокружениями, головными болями и преходящими расстройствами периферического кровообращения («мертвые пальцы», парестезии в конечностях, иногда перемежающаяся хромота). К этому присоединяются эпилептиформные судороги (чаще половины тела), а также очаговые мозговые симптомы преходящего характера — расстройства речи и зрения, парезы конечностей, приступы астматического удушья, рвота, кратковременные бессознательные состояния. На дне глаза часто обнаруживаются множественные мелкие кровоизлияния и сужения сосудов. Эти явления сами по себе отличаются от указанных выше нервных проявлений азотемической уремии. Кроме того, они обычно не сопровождаются признаками длительной почечной недостаточности и самоотравления.

В клинике нередко приходится наблюдать азотемии внепочечного происхождения, причем содержание остаточного азота в крови достигает высоких цифр. Среди этих форм особого внимания заслуживают так называемые хлоропенические или хлоропривные азотемии, в основе которых лежит обеднение организма поваренной солью, протекающее почти всегда в неразрывной связи с обезвоживанием организма (хлоргидропенический синдром). Подобные состояния наблюдаются при самых различных заболеваниях, сопровождающихся обильной рвотой, упорными поносами или массивным потоотделением.

Типичным примером может служить хлоропеническая азотемия у больных доброкачественным стенозом привратника, у которых упорная рвота обильным кислым желудочным содержимым приводит не только к хлоропении, но и эксикозу, общему упадку питания и тяжелым нарушениям минерального обмена. Сходные признаки возникают с поразительной быстротой у больных холерой в так называемый алгидный (второй) период этой инфекции, а также при тяжелых пищевых токсикоинфекциях. Аналогичные состояния можно наблюдать и у больных, страдающих длительными поносами на почве хронических истощающих колитов (типа спру). В сущности и при неукротимой рвоте беременных, и при обильных язвенных кровотечениях имеются предпосылки для развития хлоропени-ческого синдрома. Последний является также одним из кардинальных явлений при кишечной непроходимости, в особенности механического характера.

Наконец, лечебные мероприятия (ртутные мочегонные или же частое назначение слабительных) также иногда влекут за собой вторичное обеднение организма натрием и хлором.
Возникающее в столь различных условиях состояние хлоропении имеет общие характерные клинические особенности, позволяющие объединить хлоропривную азотемию в некий типичный синдром. Все больные при этом жалуются на резкую адинамию, мышечную слабость, мелкие подергивания в мышцах, а нередко и тетаноидного типа судороги в них. Мочи обычно выделяется мало, в ней содержится белок. Объем циркулирующей крови уменьшен (гиповолемия). В крови всегда находят повышенное содержание остаточного азота. Описываемый симптомокомплекс может нарастать и, если не будут приняты надлежащие меры, привести к глубоким нарушениям минерального обмена, а в редких случаях и к смертельному исходу. В большинстве же случаев наблюдаются лишь изменения в моче и часть перечисленных выше признаков.

Патогенез хлоропенического синдрома своеобразен, подчас независимо от вызвавшей его причины. Во всех случаях организм теряет анион хлора и катион натрия, а вместе с ними и воду. Потеря хлористого натрия и обезвоживание организма влекут за собой накопление и преобладание в крови и в тканях щелочных или кислых валентностей. Такая дисминерализация нередко приводит к потере не только свободной внеклеточной, но и внутриклеточной воды. Следствием этих глубоких нарушений внутренней среды организма является обычно распад клеточных протеинов с образованием большого количества небелкового (остаточного) азота. Таким образом, дисминерализация на почве хлоргидропении и азотемия при этих состояниях находятся в причинной зависимости друг от друга. Поскольку при этом синдроме наблюдается артериальная гипото­ния и гиповолемия, почечный кровоток также падает, что приводит к на­рушению функции почек и к дегенеративным, а иногда и некробиотиче-еким изменениям эпителия канальцев.

Правильное распознавание хлоропривной азотемии имеет огромное дифференциально-диагностическое значение; от этого зависит назначение своевременного лечения, которое при хлоргидропеническом синдроме является весьма эффективным. Основным патогенетическим лечебным фактором следует признать введение поваренной соли и воды. Наиболее це­лесообразно применение гипертонических растворов поваренной соли (5—10%) в количестве 10—15 мл внутривенно. Одновременно назначают физиологический раствор под кожу или в капельных клизмах. При упорной рвоте вводят также внутривенно хлористый кальций (5%).

Известную помощь оказывают также переливания эритроцитной массы и плазмы, в особенности при длительном обезвоживании. Следует избегать слабительных и мочегонных, равно как и вливаний гипертонического раствора глюкозы, ибо все эти вещества усиливают деминерализацию организма. Своевременное проведение описанного лечения оказывает иногда разительное действие, в особенности в острых случаях, когда большинство симптомов (слабость, судороги, олигурия) ликвидируется в течение первых суток или в ближайшие дни. Сравнительно быстро исчезает также и азотемия.

Категория: Общая симптомоталогия | Поиск-метки: , , , , ,

Рейтинг статьи - Диагноз и дифференциальный диагноз

1 балл2 балла3 балла4 балла5 баллов (Пока оценок нет)
Загрузка...

Если Вам понравилась статья поставьте баллы по 5 бальной шкале или оставьте отзыв. Нам очень важно ваше внимание, также на основании рейтинга будут подготовлены новые интересные статьи.

.