Классификация нефритов

---

Водянка (в том числе и связанная с болезнями почек) была известна врачам еще с древних времен, и подробная ее клиническая характеристика дана еще Гиппократом, Авиценной и другими великими врачами прошлого, но ими не была разгадана сущность этого явления. Классическое всестороннее описание клиники болезней почек было сделано впервые английским врачом Ричардом Брайтом (1827—1836) на основе наблюдений у постели больных и патологоанатомических исследований умерших. Величайшей заслугой Брайта было не только четкое выделение клинической триады: отеки, альбуминурия, увеличение сердца, но и установление безусловной связи этого симптомокомплекса с харак­терными анатомическими изменениями в почках. Брайтом были отмечены также и другие симптомы, часто наблюдаемые у этих больных — твердый пульс, гематурия, низкое содержание мочевины в моче, нередко олигурия, боли в пояснице и головные боли. Справедливость требует, однако, подчеркнуть, что Брайту была хорошо известна неоднородность описанного им симптомокомплекса; он отнюдь не считал его единым. Он сам выделил три типа анатомического поражения почек, найденных им у лиц, умерших от данной болезни: увеличенную желтую пятнистую почку, большую красную зернистую почку, сморщенную плотную шероховатую почку. Подчеркнутое им многообразие анатомического субстрата было подтверждено гистологически спустя 106 лет, когда почки, оставленные в патологоанатомическом музее Брайтом, были подвергнуты исследова­нию методами современной микроскопии [Осман ( Osman ), 1933]. Следует признать, что эти хорошо известные теперь болезни по справедливости более 100 лет продолжают именоваться брайтовой болезнью почек, ибо подлинное раскрытие ее сущности связано с прозорливостью и наблюдательностью этого врача.

Естественно, что на протяжении последних полутора столетий дела­лись неоднократные попытки, с одной стороны, глубже объяснить сущность брайтовой болезни почек, а с другой — создать рациональную классификацию группы болезней, которые объединяются этим понятием. В зависимости от уровня развития медицины и целенаправленности исследователей разных стран предлагались различные классификации, в основу которых был положен либо анатомический, либо клинический, либо этиологический и патогенетический принцип. Развитие во второй половине XIX века патологической анатомии и гистологии способствовало созданию ряда патологоанатомических классификаций. Так родилось обще­известное и долго господствовавшее учение о паренхиматозном и интерстициальном нефрите, т. е. о двух типах поражения. Предполагалось, что при одной форме первично поражается паренхима — тубулярные элементы, а при второй первично пролиферирует межуточная соединительная ткань, интерстнций почки (интерстициальное воспаление), в результате чего возникает плотная сморщенная почка [Бартельс ( Bartels )]. Ошибкой сторонников этой широко распространенной классификации было признание первичного развития сморщенной почки при диффузных нефритах; авторы не сумели разглядеть в этом явлении конечного, заключи­тельного этапа хронического гломерулонефрита со вторичным сморщиванием почек. Необходимо с особой силой подчеркнуть, что классики отечественной медицины не пошли по этому пути строго анатомической трактовки нефритов. С. П. Боткин и Г. А. Захарьин не признавали строгого деления нефритов на паренхиматозные и интерстициальные, считая такое про­тивопоставление искусственным.

Исходя из представлений о роли целостного организма в возник­новении болезни, С. П. Боткин и А. А. Остроумов рассматривали развитие различных форм нефрита как индивидуальную и своеобразную реакцию макроорганизма на разнообразные вредные воздействия, в ре­зультате чего, по их мнению, в одних случаях развивается паренхима­тозный, а в других — интерстициальный нефрит.

В этом же смысле высказывается и Сенатор ( Senator ), который под­верг глубокому анализу сущность брайтовой болезни. Отвергая дуализм, т. е. противопоставление паренхиматозного нефрита интерстициальному, он вместе с тем подчеркнул и обосновал множественный генез этих почечных поражений. Ему принадлежит правильная мысль о возможном развитии сморщивания почек как в результате воспаления, так и на почве артериосклероза (по терминологии того времени). Вместе с тем Сенатор подчеркнул возможность развития иногда и первичного интерстициального воспаления в почках, что подтвердилось уже в наше время при изучении некоторых инфекционных форм нефритов.

В то же время тщательные наблюдения над больными показали возможность чисто клинического подразделения почечных заболеваний. Разными авторами описывались клинические формы нефропатий, весьма отличные друг от друга. Так, француз Райе ( Rayer ), например, еще около 100 лет назад выделил своеобразный «альбуминозный» нефрит, при котором в клинической картине ведущими были высокая протеинурия и большие отеки. В последующем С. П. Боткин, выделив клинически отечные формы нефрита без гипертрофии сердца, противопоставил им другую группу без выраженных отеков, но с исходом в уремию или апоплектический инсульт. Значительно позже Видаль и его ученики различали отечный, мочевой, азотемический и сердечно-почечный синдромы при нефропатиях. Эти наблюдения талантливых клиницистов сохранили свою силу до настоящего времени, однако этого еще недостаточно для создания стройной классификации нефропатий.

Большим шагом вперед явилась поэтому так называемая «патогенетическая классификация брайтовой болезни», созданная многолетними совместными усилиями клинициста Фольгарда ( Volhard ) и патологоанатома Фара ( Fahr ). На основе клинико-анатомических параллелей они подразделили все многообразие брайтовой болезни на три основных группы: нефриты (воспалительные процессы), нефрозы (дегенеративные процессы) и артериосклероз почек, описав к тому же ряд разновидностей каждого из названных поражений. Ввиду важности этой классификации и большого признания, которое она в свое время (1913) получила, приво­дим ее полностью.