
Больные с синдромом липоидного нефроза бледны, лицо их имеет характерный одутловатый мертвенный вид, подчас с восковидным оттенком, не поддается загару. Кожа туловища и конечностей суха, с перламутровым оттенком, как бы просвечивает. Отеки подкожной клетчатки значительны, локализуются преимущественно на пояснице, половых органах и нижних конечностях. Нередко отеки носят распространенный характер (анасарка); наряду с подкожной клетчаткой отечная жидкость накапливается также в серозных полостях (плевре, брюшине и сердечной сорочке). По своей консистенции отеки у этих больных отличаются в значительной степени от всех других видов отечности, в том числе и от отеков, появляющихся при других заболеваниях почек. При надавливании обнаруживается мягкость, податливость отечной ткани и остается стойкий след (ямка) на месте вдавления. Чрезвычайно типичен мутно-белый (псевдохилезный) вид отечной жидкости, который зависит отчасти от примеси в ней холестерина.
Особенностью нефротического отека является его стойкость: он с большим трудом поддается лечебному воздействию, в частности, мочегонными средствами. Наибольшее упорство обнаруживает асцит, который остается нередко после ликвидации всех других отеков. Однако в течении болезни бывают периоды, когда отеки полностью исчезают, казалось бы, без всякого повода или же после перенесенного больным случайного лихорадочного заболевания. В развитии отека при липоидном нефрозе ведущая рань принадлежит качественным изменениям белков кровяной плазмы, которые, по новейшим данным, находятся в ней в виде комплексных образований с липоидами — так называемых липопротеинов. У больных липоидными нефрозами закономерно снижается количество кровяных белков, обнаруживается гипопротеинемия. Вместо обычных б—8% белка его содержание в плазме падает до 5—4%, иногда даже до 3% и ниже. Соотношение отдельных белковых фракций изменяется прежде всего за счет абсолютного* и относительного уменьшения количества альбуминов. Общее количество-глобулинов иногда даже нарастает. Благодаря этому А/Г коэффициент,, равный в норме 1,5—2,3, резко уменьшается до 1,0—0,5, а электрофоре-грамма, отражающая спектр сывороточных белков, приобретает совершенно необычный вид (см. стр. 40, рис. 6). Среди отдельных глобулиновых, фракций ( ai -, ( X 2-, р- и ^-глобулинов) происходят очень существенные сдвиги. Резко снижается абсолютное и относительное содержание в плазме ai — и у-глобулинов. С другой стороны, количество сс 2 и р-глобулинов нарастает. Увеличение аг- и р-глобулинов может быть настолько значительным, что они в сумме превышают количество альбуминов в l —2 раза. Количество грубодисперсного фибриногена плазмы нарастает до 0,7— 0,8 г%, т. е. до 15—17°/о общего количества белков.
Описанные изменения белковой формулы крови остаются на всем-протяжении болезни, но особенно резко они выражены в период больших отеков. Не трудно видеть, что такая гипопротеинемия влечет за собой падение онкотического давления плазмы. Как известно, высота онкотиче-ского давления обусловлена прежде всего наличием альбуминов, ибо 1 % раствор альбумина обладает онкотическим давлением в 7,54 см водяного столба, а 1% раствор глобулинов — всего 1,95 см водяного столба. В результате гипопротеинемии и относительного понижения количества альбуминов у больных липоидным иефрозом величина онкотического давления кровяных протеинов падает до 20 и даже 15 см водяного столба (вместо 36—42 см в норме). Развитие отеков у этих больных, несомненно, в значительной мере связано с образовавшейся гипоонкией крови, понижением способности кровяных коллоидов удерживать воду, вследствие чего количество жидкости, выходящей из капилляров в ткани, превышает количество обратно притекающей жидкости. Но вслед за избыточным переходом воды в ткани уменьшается объем плазмы, чем рефлекторно через волюмрецепторы стимулируется повышенное выделение в кровь альдостерона. В результате действия этого минералокортикоида наступает усиленная реабсорбция в почках натрия и вместе с ним воды, что неминуемо ведет к еще большему нарастанию отеков. Таким образом, генез отеков при нефрозе представляется как сложная цепь следующих друг за другом патогенетических факторов, усугубляющих последовательно свое действие.
Что касается генеза самой гипопротеинемии, то многие склонны связывать ее с потерей организмом больших количеств белка с мочой. Действительно, протеинурия при липоидном нефрозе значительна, причем через почки проходят прежде всего сывороточные альбумины, имеющие наименьший молекулярный вес (ниже 70 000). Однако не подлежит сомнению, что патогенез развития гипопротеинемии значительно сложнее. Массивная протеинурия влечет за собой усиление промежуточного обмена белков и резкие качественные изменения состава протеинов кровяной плазмы — диспротеиноз. Имеются, в частности, основания считать, что кроме потери белков, их образование прежде всего в печени этих больных также нарушено. Таким образом, следует признать наличие ряда нарушений промежуточного обмена белков и липоидов при липоидном нефрозе.
Нельзя пройти также мимо глубоких нарушений водно-солевого обмена у больных липоидным нефрозом. Введенная им с пищей в виде добавочной нагрузки поваренная соль (10—15 г) большей частью задерживается в организме. Та же поваренная соль, введенная в растворе внутривенно, выделяется почками этих больных нормально. Таким образом, задержка хлористого натрия зависит больше от внепочечных факторов. Этим отнюдь не исключается отекообразующая роль поваренной соли при нефрозе. Известно, что после солевой нагрузки больные липоидным нефрозом сильно прибавляют в весе (нарастают отеки), а после назначения им бессолевой диеты вес больных постепенно уменьшается. Наклонность к задержке поваренной соли (точнее, натрия) в организме больного липоидным нефрозом обусловлена, очевидно, не столько повреждением самих почек, сколько усиленной секрецией альдостерона и вторично повышенной реабсорбцией катиона натрия в канальцах.
Повышенная способность организма больных липоидным нефрозом задерживать жидкость и поваренную соль находит свое подтверждение в так называемой пробе Мак Клюра — Олдрича. Если ввести внутрикож-но 0,2 мл физиологического раствора, то образуется волдырь, который в норме рассасывается в течение 50—60 минут. При липоидном же нефрозе вследствие повышенной гидрофилии рассасывание волдыря происходит уже в течение нескольких минут.
Наряду с типичными отеками имеют место также значительные и з-менения мочи. Резко выраженная отечность сопровождается падением диуреза. Количество мочи 500—250 мл за сутки и менее является обычным при хроническом нефрозе. Моча мутная, грязно-буроватого цвета; крови и кровяного пигмента не содержит, однако в ней обычно обнаруживается в значительном количестве уробилин. Реакция мочи слабокислая или даже щелочная. Наиболее типичными патологическими примесями в моче при нефрозе следует считать белок, липоиды, почечный эпителий и различные цилиндры. Протеинурия бывает очень значительной. Массивная протеинурия (5—10—20%о) является правилом при нефрозе. Описаны единичные наблюдения с 90 и даже 120%о белка в моче. Следует, однако, подчеркнуть, что в отдельные периоды болезни протеинурия может снизиться до 1% и даже нескольких десятых промилле.
Подавляющую часть белка, выделяющегося с мочой (свыше 90%), составляют альбумины. По своему физико-химическому строению они идентичны с альбуминами сыворотки и, очевидно, таковыми и являются. Но вместе с ними, правда, в незначительной степени, в мочу переходят и отдельные фракции глобулинов плазмы, в первую очередь ш- и у-глобулины и совсем мало агглобулины. Наряду с белком в моче имеются также и липоидные субстанции (холестеринэстеры), не встречающиеся в нормальной моче. Липоидные субстанции при обычном микро-скопировании мочевого осадка не обнаруживаются. Лишь при исследовании осадка мочи в поляризованном свете можно увидеть двоякопреломляющие свет вещества в виде блестящих капелек, расположенных внутри клеточных элементов, мочевых цилиндров, а также разбросанных отдельно в поле зрения в виде телец с темными крестообразными пересечениями. Липоиды обнаруживаются также в мочевом осадке при помощи химических окрасок: судангематоксилином они окрашиваются в желтовато-красный, а нилблау — в темно-синий цвет. Спорным является вопрос, проникают ли липоиды в мочу, фильтруясь в виде холестеринов через клубочки, или же они отщепляются в эпителии почечных канальцев от липопротеиновых комплексов, прошедших через почечный фильтр. Имеются основания полагать, что липоиды попадают в мочу лишь вместе с по чечным эпителием. Количество липоидов в моче зависит прежде всего от степени почечного поражения, но также и от содержания этих веществ в крови и пище. Пища, богатая холестерином, повышает липоидурию. Описанная особенность мочи, именно наличие в ней липоидных веществ, создает резкое отличие описываемого синдрома. Она и послужила основанием для обозначения этого синдрома названием «липондный нефроз».
При микроскопическом исследовании мочевого осадка обнаруживается еще ряд патологических элементов. Сюда относятся прежде всего клетки почечного эпителия, количество которых может быть очень значительным, в особенности в раннем периоде заболевания. Большая часть эпителиальных клеток содержит в себе множество жировых капелек. Наряду с этим имеется большее или меньшее количество цилиндров — гиалиновых, зернистых, эпителиальных и в редких случаях восковидных. Среди цилиндров выделяются крупнозернистые; зерна состоят из липоидов. Весьма типично наличие в моче лейкоцитов при почти полном отсутствии эритроцитов. Количество лейкоцитов невелико — от единичных до 20—30 в поле зрения, причем их появление обусловлено самим паренхиматозным заболеванием почек, а отнюдь не сопутствующим пиелитом. Наконец, следует учесть еще возможность появления при нефрозе сахара в моче, в особенности при избыточном углеводном питании. Гликозурия обусловлена почечными факторами, повышения сахара в крови не наблюдается. Больше того, содержание сахара в крови обычно низкое, а гликемическая кривая после нагрузок глюкозой и галактозой плоская и растянутая. Очевидно, гликозурия является следствием повышенной проницаемости клубочков и падения реабсорбционной функции канальцев, в частности в отношении глюкозы.
При морфологическом исследовании крови у больных липоиднымнефрозом находят гипохромную анемию в умеренной степени, лимфоцитов, или не обнаруживают существенных отклонений от нормы. Отсутствие анемии в таких случаях как-то не увязывается с перламутровойбледностью больных. Зато чрезвычайно существенны и характерны изменения в химическом составе крови. Содержание липоидов в кровяной сыворотке резко повышается при этой болезни. Это придаетплазме или сыворотке крови больных нефрозом хилезный оттенок — цветмасляной эмульсии (мутный беловато-желтый). Количество холестеринав сыворотке повышено, подчас резко (до 2000 мг% и выше). Обычноповышение достигает 300—500 мг%. Нарушения жиролипоидного обмена не ограничиваются лишь гиперхолестеринемией. В крови часто нарастает количество фосфолипидов (лецитина) и жирных кислот. При этомодновременно изменяются соотношения этих ингредиентов в крови.
Однако не следует думать, что такие типичные липиды химические сдвиги в крови являются непременным признаком, совершенно обязательным при нефрозе. Известны бесспорные случаи хронического липоидного нефроза, при котором повышенная липоидемия наступала лишь после многолетнего течения болезни. Значительно более постоянны изменения белкового состава крови, имеющие, как было указано, большое значение в генезе отека.
Что касается происхождения гиперхолестеринемии при липоидном нефрозе, то оно не может считаться полностью выясненным. Указывалось, что в эксперименте (после обильных кровопусканий) вслед за большими потерями белка нередко возникала гиперхолестеринемия. Однако хорошо известны в клинике гипопротеинемии, не сопровождающиеся гиперхолестеринемией (например, различные дистрофии). В действительности и в норме холестерин находится в сыворотке преимущественно в виде сложных комплексных образований липопротеинов, которые в условиях патологии претерпевают подчас существенные физико-химические изменения. Если в норме на каждые 100 г альбумина в кровяной сыворотке можно обнаружить 10—15 г липоидов, то у больных липоидным нефрозом этому же количеству альбумина соответствует примерно 70 г липоидов. Поводом к развитию липоидемии, по-видимому, является протеинурия, а также диспротеинемия, но сущность ее, очевидно, сложна. В развитии гиперхолестеринемии, несомненно, играют роль нарушения функции печени в липоидном обмене, а возможно, и изменения канальцевой деятельности. В развитии гиперхолестеринемии играют некоторую роль также нарушения функции щитовидной железы. Известно, что гипотиреозы всегда сопровождаются повышением уровня холестерина крови. Кстати, и у больных липоидным нефрозом имеются доказательства значительного понижения функции щитовидной железы, у них понижен основной обмен и отмечается исключительная резистентность к тиреоидину. Щитовидная железа оказывает немалое влияние на состояние упомянутых парных комплексных образований из белков и липоидов—липопротеинов.
Усиленное поступление холестерина в кровь обусловлено, таким образом, в первую очередь нарушениями функции печени, регулирующей липоидный обмен и участвующей в синтезе холестерина, а также в формировании липопротеиновых комплексов кровяной плазмы. В мочу липоиды переходят, очевидно, из крови, но имеются основания полагать, что они образуются и непосредственно в почечных клетках в результате их дегенерации или расщепления в них липопротеинов.
Реакция оседания эритроцитов всегда ускорена и притом очень значительно и стойко. Ускорение обусловлено, очевидно, гипопротеинемией и в особенности качественными изменениями белков кровяной плазмы. Указывают также на некоторую зависимость ускорения реакции оседания эритроцитов от степени гиперхолестеринемии. Ускорение РОЭ имеет большое диагностическое значение при липоидном нефрозе.
Наряду со столь значительными отклонениями в химическом составе плазмы в виде гипопротеинемии и липоидемии следует подчеркнуть, что содержание в ней азотистых шлаков (остаточного азота, креатинина, индикана) обычно не изменено. Нормальные или низкие величины остаточного азота в крови больных липоидным нефрозом свидетельствуют о сохранении у них азотвыделительной функции почек.
В самом деле, основные функции почек остаются удовлетворительными и после многих лет заболевания. Удельный вес мочи, как правило, высокий. Мочевина и другие азотистые продукты выводятся вследствие этой гиперстенурии в достаточном количестве и концентрации. Точно так же введенная per os мочевина ( 30 г ) хорошо выводится почками и даже проба с водой, несмотря на имеющуюся склонность к отекам, может быть нормальной. При исследовании парциальных функций обнаруживается часто усиленная клубочковая фильтрация (до 250 мл/мин) и еще более резкое повышение реабсорбции воды в канальцах, достигающее 99,3—99,6% клубочкового фильтрата. В результате такой повышенной реабсорбции удельный вес выделяемой мочи высокий (гиперстенурия) а количество суточной мочи уменьшено.
Рейтинг статьи - Клиническая картина липоидного нефроза






Если Вам понравилась статья поставьте баллы по 5 бальной шкале или оставьте отзыв. Нам очень важно ваше внимание, также на основании рейтинга будут подготовлены новые интересные статьи.