Клиника нефропатии у беременных

---

Ведущими клиническими признаками болезни являются протеинурия, гипертония, олигурия, отеки, а также мозговые нарушения и расстройства зрения. Во второй половине беременности больные нередко отмечают появ­ление отеков, которые неуклонно нарастают и достигают иногда при отсут­ствии лечения чрезвычайной интенсивности. Они располагаются главным образом на нижних конечностях, половых органах, но также на лице и туловище. Асцита и скопления отечной жидкости в других серозных полостях, как правило, не наблюдается. Иногда отеки носят скрытый характер и обнаруживаются лишь в связи с систематическими взвешиваниями беременных. Принято считать, что еженедельное прибавление в весе свыше 0,7 кг свидетельствует о патологической задержке воды в организме. Заслуживает внимания, что общие отеки (при ненарушенном кровообращении) в поздние месяцы боременности могут наблюдаться и без изменений в моче, а также без гипертонии. Характерная для отеков при нефрозах гипопротеинемия наблюдается у беременных с нефропатией редко и бывает нерезко выражена.

Количество мочи обычно уменьшается. В моче обнаруживается белок в значительных количествах; протеинурия в пределах 3—20% может встречаться при нефропатии беременных. В виде исключения наблюдаются и более высокие цифры белка в моче — до 50% и выше. Кроме белка, в моче обычно находят также патологические форменные элементы — клетки почечного эпителия, цилиндры гиалиновые, зернистые и изредка восковидные. Лейкоциты часто обнаруживаются в мочевом осадке в умеренном количестве; гематурия же либо не наблюдается совсем, либо бывает незначительной. Характерно, что изменения в моче — протеинурия и патологический осадок, раз появившись, имеют наклонность к быстрому прогрессированию.

Артериальная гипертония обнаруживается обычно одновременно с протеинурией или несколько позже. Повышение артериального давления достигает иногда высоких цифр и сопровождается характерными признаками: головной болью, головокружениями, нарушением сна, повышенной эмотивностью, неприятными ощущениями со стороны сердца. Гипертония является важным и упорным симптомом нефропатии беременных.

При поздних токсикозах беременности, протекающих с заболевания­ми почек, почти у 50% больных обнаруживаются органические изменения глазного дна. В таких случаях находят спазм артерий, отек сосочка зрительного нерва и прилегающей сетчатки, по ней белые очаги дегенерации и кровоизлияния. В наиболее тяжелых формах наблюдается отслойка сетчатки. Наличие подобных изменений глазного дна требует немедлен­ного прерывания беременности.

Так как нефропатия представляет собой частное проявление позднего токсикоза, многие относят ее к «гипертензивному синдрому беременных» или к «преэклампсии»
В зависимости от выраженности клинических проявлений болезни и их стойкости предложено различать отдельные стадии:
• Функциональная стадия с нестойкими клиническими явлениями. Нерезкая ги­пертония (до 180/110 мм), умеренная протеинурия (1—3%о). Отеки и изменения глаз­ного дна, как правило, отсутствуют. Лечебные мероприятия в этих случаях весьма эффективны.
• Функциональная стадия со стойкими клиническими явлениями. Упорная выра­женная гипертония, значительная протеинурия (3—5%о), гипертоническая ангиопатия на дне глаза. Эффект от предпринятого лечения незначителен.
• Дистрофическая стадия. Гипертония стойкая с высоким диастолическнч давлением (свыше 120—130 мм), нарастающие отеки, большая протеинурия, гематурия, цилиндрурия, перипапиллярный отек, кровоизлияния на дне глаза, нередко отслойка сетчатки, иногда спутанность сознания вплоть до комы. В результате такой интокси­кации плод обычно погибает.

Кроме названных трех типичных стадий, возможно атипичное течение, когда наиболее характерные признаки, как, например, артериальная гипертония, отсутствуют.
Остаточный азот крови, как правило, остается в пределах нормы, что свидетельствует о сохранности азотвыделительной почечной функции. В ряде более тяжелых («дистрофических») случаев находят азотемию. Парциальные функции почек отчетливо страдают. Обычно (в функциональной стадии) наблюдается падение фильтрации в клубочках с умень­шением фильтрационной фракции. Эту клубочковую недостаточность связывают с гломерулонефрозом, в первую очередь с повреждением базальных мембран. Что касается почечного кровотока, то его изменения непостоянны, очевидно, в связи с большой лабильностью сосудистой системы почек. Некоторые считают характерным для нефропатии беременных уменьшение коэффициента очищения мочевой кислоты. В особо тяжелых случаях, когда анатомические изменения в почках значительны, например при двусторонних корковых некрозах почек, может развиться тотальная почечная недостаточность.

Промежуточный обмен веществ, обычно измененный во время бере­менности, оказывается при нефропатии особенно нарушенным: нередко находят гиперхолестеринемию с липоидурией, гликозурию и гипергликемию.

Важнейшим осложнением нефропатии, которое наблюдается при этом токсикозе, следует признать эклампсию беременных. Клинические проявления этого тяжелого угрожающего состояния весьма сходны с клиникой почечной эклампсии (ангиоспастической энцефалопатии) у больных ост­рым нефритом. Правда, эклампсия иногда развивается у беременных во время родов как бы «среди ясного неба», т. е. без данных о предше­ствующей нефропатии. При тщательном исследовании, однако, выясняется, что повышение артериального давления во время беременности почти всегда предшествует эклампсии. В одних случаях это упорная гипертония. в других — преходящие повышения артериального давления. Повышение артериального давления нередко проходит незамеченным, что и дает повод говорить о «неожиданно возникшей» эклампсии. Часто перед возникновением эклампсии развиваются грозные клинические предвестники в виде рвоты, резчайших головных болей, преходящей слепоты (амавроза) и значительного повышения кровяного давления (синдром преэклампсии). Установлено, что среди беременных, у которых артериальное давление повышалось до 150 мм ртутного столба и более, преэклампсия и экламп­сия наблюдались значительно чаще, нежели у беременных с нормальным артериальным давлением.

Нефропатия обычно остается вплоть до родоразрешения. Симптомы болезни в большинстве случаев исчезают лишь при прекращении беременности независимо от того, наступили роды в срок или они были прежде­временными. В части случаев картина нефропатии беременных возникает как бы остро, клинически заболевание появляется без предвестников и симптомы нарастают очень бурно. Подобные острые формы протекают тяжело и имеют плохой прогноз. В частности, при тяжелой форме нефро­патии беременных роды обычно наступают преждевременно, чаще осложняются эклампсией. Точно так же и плод является менее жизнеспособ­ным: в большинстве случаев после родов ребенок вскоре погибает; возможна и внутриутробная смерть плода.

Вместе с тем всегда вызывает удивление, с какой быстротой и, казалось бы, легкостью в большинстве случаев исчезают признаки нефропатии у матери после родоразрешения. Большая часть симптомов ликвидируется в первые недели после родов, лишь протеинурия проявляет иногда известную устойчивость и может обнаруживаться в виде небольшой остаточной протеинурии в течение ряда месяцев. Нефропатия беременных все же далеко не всегда заканчивается выздоровлением. У части больных заболевание продолжается и после родов, приобретая хроническое течение с периодическими обострениями.