Лечение больных хроническим нефритом

---

Лечение больных хроническим нефритом не может быть единообраз­ным, так как клинические проявления болезни и степень ее развития весьма различны в каждом случае. Во второй стадии болезни, протекаю­щей обычно длительно и упорно, требуется настойчивое лечение и тща­тельное наблюдение с целью ликвидации процесса или предупреждения его прогрессирования. В этой стадии болезни, как уже указывалось, основ­ные функции почек остаются достаточными или малоизмененными, что облегчает задачи терапии и делает ее более перспективной. К сожалению, в большинстве случаев в этой фазе болезни не приходится надеяться на полное излечение, однако это не должно служить поводом для ослабле­ния врачебной активности, а тем более для терапевтического нигилизма. В настоящее время уже имеется немалое число убедительных наблюде­ний, свидетельствующих о том, что у больных, страдавших хроническим нефритом в течение ряда лет, наступало выздоровление или такая ремис­сия болезни, которая практически на долгие годы возвращала больных к жизни и полезному труду.

В терапии больных хроническим нефритом очень существенную роль играют диететические мероприятия, рациональный образ жизни, климати­ческие факторы и санация организма от очаговой инфекции. Необходимо-каждого больного хроническим нефритом всесторонне обследовать в отношении возможного наличия у него инфекционных очагов, в том числе и скрытых, и в случае обнаружения очаговой инфекции добиваться се ликвидации. Чаще всего находят хронический тонзиллит с наклонностью к обострению, зубную гранулему, периодонтит, альвеолярную пиорею, хронический гайморит, отит, фронтит, а также упорные воспалительные изменения в червеобразном отростке, холецистит, аднексит. Названные инфекционные очаги обнаруживаются у больных хроническим нефритом с разной частотой, причем санация их приводит иногда к поразительно благоприятным результатам. Наибольшее число успешных исходов описа­но после операций тонзиллэктомии или удаления зубных гранулем. В подобных случаях хронический нефрит, упорно и монотонно протекавший в течение ряда лет, казалось бы, необратимый, иногда уступает в дальнейшем лечению, и клинические проявления болезни постепенно ис­чезают. Поэтому в каждом случае при обнаружении у больного хрониче­ским нефритом очаговой инфекции должно быть рекомендовано ради­кальное удаление очага с последующим лечением антибиотиками. Послед­нее, однако, ни в коем случае не может и не должно заменить собой хирургического вмешательства, так как опыт показывает, что при анти­биотическом лечении дремлющая инфекция часто сохраняется в пора­женных очагах. Правда, при оперативном вмешательстве в области хро­нических инфекционно-воспалительных очагов непосредственно после операции нередко наблюдается нарастание изменений в моче, усиление протеинурии, гематурии, цилиндрурии, очевидно, в связи с обострением нефрита. Однако эта ответная реакция носит преходящий характер и не может служить основанием для отказа от подобной терапии. Не подлежит сомнению, что наличие очаговой инфекции нередко тормозит успех от ряда других лечебных мероприятий, в том числе и курортных.

Диетотерапия больных хроническим нефритом рассчитана на дли­тельный период. Пищевые режимы для этих больных имеют многосто­роннее назначение: щадить поврежденную почечную ткань, способство­вать устранению главных признаков болезни — отеков, гипертонии, гематурии, альбуминурии. В то же время применение длительной диеты не должно отрицательно сказаться на общем питании больного, на его самочувствии и работоспособности. Современные диеты, назначаемые при хроническом нефрите во второй стадии с сохраненной компенсированной функцией почек, обычно содержат разнообразный ассортимент продуктов, достаточный по калорийности. Больные получают в сутки не менее 1 г белка на 1 кг веса, а в случаях выраженной протеинурии с пищей вводится дополнительное количество белка для покрытия этой потери. По­добное питание не усиливает протеинурии и вместе с тем значительно улучшает общее состояние больных. Введение с пищей животных жиров и липоидов ограничивается или даже запрещается лишь в тех случаях, когда в клинике хронического нефрита имеется отчетливый липоидно-нефротический компонент.
Содержание поваренной соли в пищевом рационе больных хрониче­ским нефритом должно быть ограничено. В особенности это касается тех форм, которые протекают с повышенным артериальным давлением или с отеками, или с обоими патологическими симптомами.

Обычно гипонатриевый стол назначается из расчета суммарно 5—б г поваренной соли в суточном рационе. Не подлежит сомнению, что резкое ограничение поваренной соли в пище способствует уменьшению отеков, а также снижению артериального давления. К сожалению, более строгое ограничение поваренной соли на длительный период представляется невозможным, ибо у больных могут возникнуть вторичные патологические признаки, связанные с дисминерализацией на почве хлоропении и гипонатриемии, как-то: рвота, судорожные подергивания и другие признаки хлоро-привной азотемии.

Поэтому при упорстве экстраренальных признаков болезни (гипертонии, отеков) предпочтительно проводить разгрузочные дни (рисово-фруктовые, картофельные), когда больные получают пищу, весьма бедную белком и поваренной солью. Такие дни можно периодически повторять, иногда бедную солью диету и с крайне низким содержанием азотистых продуктов назначают на несколько недель, чтобы добиться сни­жения артериального давления, улучшения диуреза, уменьшения отеков и протеинурии. Данные об эффективности такого специального диетети­ческого лечения при хроническом нефрите приведены на рис. 29 и 30. Необходимо, однако, вновь подчеркнуть, что больные хроническим нефритом лечатся годами и крайне строгие ограничения в их диете на очень длительные периоды невозможны и едва ли допустимы. Поэтому разгрузочные дни перемежаются с обычным для этих больных более полноценным рационом. В стационарных или санаторных условиях проводят иногда сверх того в течение не­скольких недель строгое диететическое ле­чение при содержании белка 0,2—0,3 г на 1 кг веса и поваренной соли 2—3 г. Нужно ли доказывать, что такой ограниченный пищевой режим носит лечебный и притом временный характер.

Существенное значение для лечения больных хроническим нефритом имеет насыщение их организма водорастворимыми витаминами — С, Р и В-комплекса. В пищевом рационе должно быть обеспечено достаточное содержание названных витаминов, превышающее обычные гигиенические нормы в 2 раза и более. Кроме того, рекомендует­ся добавлять аскорбиновую кислоту до 1 г в сутки, кобаламин (витамин В2 ) 100 у 2 раза в неделю и рутин по 0,05 г 2 раза в день в виде чистых препаратов. Правда, заметного уменьшения гематурии после введения указанных витаминов не отмечается, однако стимулирующее их влияние (на функции печени, кровотворение), а также десенсибилизирующее действие не вызывают сомнения.

Режим больных хроническим нефритом во второй стадии также резко отличается от их поведения в первом, остром, периоде болезни. Больные должны совершать прогулки, производить обтирания согретой комнатной водой; в летнее время принимать воздушные ванны и прибегать к другим методам закаливания. В условиях южного климата в теплые месяцы им можно даже разрешать кратковременные морские купания. Вместе с тем больные должны избегать сильных охлаждений, в особенности воздей­ствия влажного холода, не промачивать ног, не оставаться долго в холодных, сырых помещениях. Следует предупреждать больных о необходимости избегать контакта с лицами, заболевшими ангиной, гриппом и другими острозаразными болезнями, ибо всякое интеркуррентное заболе­вание может привести к обострению хронического нефрита. Поражениями, в частности при хронических нефритах с нефротическим компонентом. Некоторую подсобную роль играют также различные моче­гонные травы, назначаемые в виде настоев и их смесей.

Менее показаны соединения пуринового ряда (диуретин, теофиллин, эуфиллин), которые при назначении внутрь малоэффективны, а иногда вызывают даже усиление мочевых симптомов. Препараты этой группы (кофеин или эуфиллин) оказываются иногда полезными при их внутривен­ном введении больным с олигурией. Сердечные средства дигиталисового ряда приходится нередко назна­чать больным хроническим нефри­том, в особенности гипертонической, васкулярной, формой его, при кото­рой сравнительно рано наблюдаются явления сердечной (в первую очередь левожелудочковой) слабости. Боль­ным назначают препараты наперстянки, коргликон, чай, настойку адо­ниса; в более тяжелых случаях прибегают и к строфантину. Необ­ходимо подчеркнуть, что дозировка препаратов группы наперстянки дол­жна быть более осторожной, нежели у сердечных больных, так как лица, страдающие поражениями почек, более чувствительны к препаратам это­го ряда, При гипертонической форме хронического нефрита благоприят­ные результаты дает применение препаратов Rauwoliiae serpentinae . Назначают в таких случаях от 1 до 4 таблеток резерпина (по 0,25 мг) в день; в тяжелых случаях следует сочетать лечение резерпином с дие­тотерапией.

У больных хроническим нефритом, как указывалось выше, нередко развивается вторичная анемия. Для ее лечения или предупреждения на­значают, кроме полноценного питания, также препараты, содержащие же­лезо, инъекции витамина B [2 и в некоторых случаях повторные перели­вания небольших количеств эритроцитной массы (80—100 мл) с целью стимуляции кровотворения. Больные, у которых почечная функция сохра­нена, обычно хорошо переносят эти переливания и благоприятно на них реагируют. В ряде случаев для борьбы с гипопротеинемией и улучшения белкового состава кровяной плазмы больных производят трансфузию су­хой плазмы в количестве 100—150 мл, что, как правило, переносится больными хорошо и нередко оказывается эффективным. В результате
переливания плазмы иногда уменьшаются отеки у этих больных. В тече­ние последнего десятилетия был сделан ряд попыток воздействовать на течение нефротического (отечно-альбуминурического) синдрома посредством усиления активности глюкокортикоидных гормонов надпочечников. Для этой цели применяются курсы лечения адренокортикотропным гормо­ном гипофиза (АКДТ) и препаратами коры надпочечника, какими явля­ются кортизон, дегидрокортизон, преднизон. Курс лечения АКТГ про­водится в течение 10—20 дней, причем дневная доза составляет 100—200 мг. Курс лечения кортизоном продолжается от 2 до 4 недель. Максимальная доза составляет 300—400 мг в день. Начинают с 20—50 мг и в течение 4—5 дней доходят до максимальной терапевтической дозы. Затем постепенно на протяжении такого же срока уменьшают дозу. Курсы лечения целесообразно повторять. Преднизон дают 40—60 мг в сутки.
В ряде случаев при помощи гормональной терапии удается достигнуть значительного улучшения, а иногда и полного исчезновения болезненных явлений на значительный срок. О полном излечении хронического нефрита под влиянием гормональной терапии пока еще говорить рано.
Климатотерапия безусловно является мощным и ценным подсобным фактором при лечении больных хроническим нефритом. Для климатоте­рапии больных направляют в Среднюю Азию (Байрам-Али), степные районы Южной Украины и Северного Кавказа, а также на Южный берег Крыма. Особенно показана климатотерапия при отечно-альбуминуричекой форме болезни и при тех формах, которые протекают только с изме­нениями в моче. Нерезкая или нестойкая гипертония не является противо­показанием к лечению в условиях сухого и жаркого климата в названных местах.
В финальный период хронического нефрита, т. е. при возникновении отчетливой почечной недостаточности (третья стадия) лечение больных малоуспешно, чаще всего безрезультатно.
Необходимо, однако, облегчать состояние больных, по возможности предупреждать или отдалять развитие уремии. В этих целях следует добиваться ощелачивания организма предпочтительно при помощи фруктово-овощной диеты (картофель, капуста, курага, дыни, виноград) с прибавлением углеводов и малого количества жиров. Такая диета богата щелочными валентностями калия, кальция, но бедна натрием (поваренной солью). При этом приходится все же учитывать возможность развития не только гипонатриемии, но и гипохлоремии со вторичной хлоропривной азотемией. Для ее предупреждения в случае обнаружения хлоропении следует прибавлять к пище больного минимальное количество поваренной соли (2—3 г в сутки) или вводить внутривенно по 5—10 мл гипертонического (5%) раствора хлористого натрия.

Пища должна содержать также минимальное количество белка (0,5—0,6 г на 1 кг веса больного) во избежание распада собственных белков организма и усиления азотемии. Субъективное облегчение дают частые промывания желудка и кишечные души (сифонными клизмами), при помощи которых удается нередко удалить значительное количество остаточного азота, выделяемого викарно слизистой оболочкой желудоч­но-кишечного тракта.

Назначать климатотерапию больным с явлениями почечной недоста­точности следует весьма осторожно.