Лечение больных липоидным нефрозом

---

Лечение больных липоидным нефрозом — чрезвычайно трудная задача; болезнь носит длительный и упорный характер. Терапевтические мероприятия должны быть прежде всего направлены против отеков и тех факторов, под влиянием которых отеки образуются. Диета больного нефрозом не столь ограничена, как при хронических воспалитель­ных формах болезни Брайта. Учитывая хорошую выделительную функ­цию почек в отношении азотистых соединений, можно позволить больным белковую пищу в количествах, обычных для здорового человека того же веса, возраста и профессии, т. е. в среднем 1 —1,2 г белка на 1 кг веса больного. Существует точка зрения, что при нефрозе следует восполнять пищей потери белка, которые имеют место у больных в связи с каждодневной большой протеинурией. Поэтому предлагается назначать больным обильное белковое питание с целью выравнивания баланса азотистых продуктов в организме. Таким путем предполагается также повысить содержание белка в плазме больного и устранить или ослабить существеннейший патогенетический фактор отека — гипопротеинемию. Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что как понижение ко­личества белка в крови, так и усиленное его выделение почками явля­ются результатом глубоких анатомо-физиологических изменений в организме (печени, почках и других тканях), почему введение белковой пищи едва ли может сыграть роль заместительного лечения в полном смысле слова. Другими словами, мясо, молоко, творог, яйца не противопоказаны при нефрозе, однако одностороннее питание исключительно этими продуктами в больших количествах нельзя считать достаточно оправданным. Более правильным следует признать назначение 0,6 г бел­ка на 1 кг веса больного, учитывая при этом возмещение суточной поте­ри белка с мочой.

Значительно большая осторожность требуется с введением пова­ренной соли. Усиление отечности под влиянием нагрузки хлори­стым натрием при нефрозе доказано с несомненностью. Можно наблюдать даже колебания в виде нарастания и уменьшения отеков в зависимости от большего или меньшего содержания хлористого натрия в пище. Из этих соображений следует ограничивать по возможности потребле­ние поваренной соли до минимума, необходимого для нормальной жиз­недеятельности организма больного.
Таким солевым минимумом на длительный период для взрослого являются 3—4 г хлористого натрия в сутки. При наличии отеков, в осо­бенности в начале лечения, следует провести в течение короткого срока еще более строгое ограничение хлоридов (до 1—2 г).

Подобное мероприятие представляет значительные технические за­труднения, так как к ахлоридным или точнее бедным натрием вещест­вам можно отнести небольшое число пищевых продуктов. Как правило, продукты в натуральном сыром виде (например, овощи) всегда беднее солью, нежели в обработанном.

Из обычных пищевых продуктов богаче всего поваренной солью хлеб и масло (белый хлеб содержит 0,6%, а черный — 0,75% хлори­стого натрия). Поэтому при необходимости резко ограничить потребле­ние соли приходится для таких больных специально выпекать бессоле­вой хлеб, а масло отмывать в воде. Для вкусовой замены соли пользу­ются также различными суррогатами (муравьинокислый натрий, хлори­стый аммоний и ряд других). Повышение солевого рациона допустимо лишь после проявившейся тенденции к уменьшению отеков, причем целесообразно прибавлять 1—2 г соли в виде порошка, предоставив больному самому присаливать наиболее пресную пищу. При такой мало­соленой пище следует помнить о возможности развития хлоропении с характерной слабостью, тошнотой, повышением остаточного азота крови и иногда даже судорогами. Поэтому необходимо следить за уровнем хлоридов крови у этих больных на протяжении лечения.

Прием жидкости больным нефрозом резко ограничивается в период выраженных отеков (до 0,5 л в сутки). По мере клинического улучшения, т. е. усиления диуреза, количество вводимой жидкости может быть увеличено. Критерием дозволенного количества жидкости служит количество выделяемой мочи, так как водоотделительная функция почечных клубочков при нефрозе не нарушена.

Чтобы улучшить питание больных, создать для них некоторое разно­образие вкусовых ощущений, им разрешают применение лимонов, уксуса, укропа, петрушки и изредка перца, хрена и горчицы. Разумеется, все это в ограниченных количествах, не усиливающих жажду. Допускается также употребление сухих вин в умеренных порциях — до 7 2 стакана в день.

Медикаментозные средства лечения нефроза следует подразделить на две группы. Одни применяются против основного первоначального заболевания, обусловившего развитие почечного страдания. Другие имеют симптоматическое значение. Причинное лечение возможно преимущественно при нефрозах туберкулезной и сифилитической этиологии; проти-восифилитическое лечение устраняет большинство симптомов (альбуми­нурию, отеки и др.) или резко их уменьшает в сравнительно короткий срок. Применяют пенициллин, ртуть, биохинол, причем назначают предварительно весьма малые дозы и следят за тем, как лечение отражается на состоянии почек, в частности на протеинурии. Если больной хорошо переносит половинные дозы биохинола или салициловой ртути, то переходят постепенно к обычному лечению и прибавляют неосальварсан по 0,15 г через 5—6 дней. Таким образом, лечение должно проводиться осторожно, под контролем исследования мочи и клинического наблюдения, но вместе с тем настойчиво. В тех случаях, когда реакция Вассермана отрицательная, но клинически подозревается сифилитический нефроз, можно назначить антисифилитическое лечение ex juvantibus .

При наличии в организме больного туберкулезных очагов или активного туберкулеза в анамнезе следует провести курс лечения фтивазидом, стрептомицином или циклосерином, разумеется, все время контролируя состояние больного и следя за течением нефротической болезни. Положительный эффект от специфического лечения ex juvantibus имеет и диагно­стическое значение. Решающее влияние на течение нефроза иногда оказы­вает хирургическое вмешательство — операция в области хронических инфекционных очагов (зубных гранулем, тонзиллитов, синуситов, гайморитов). Известно много случаев излечения хронически протекавшего нефро­за как после антисифилитического и противотуберкулезного лечения, так и вслед за санацией полости рта и зева больного.

Наряду с указанными методами не следует пренебрегать и средствами патогенетической терапии, в частности уменьшающими отеки без существенного повреждения почек. Прежде всего следует упомянуть тиреоидин и мочевину. Препараты из щитовидной железы хорошо переносятся больными нефрозом в количествах, токсических для здорово­го и близких к терапевтическим дозам, применяемым при микседеме. На­значение тиреоидина в количестве 0,1—0,2 г, максимум 0,5 г (2—3 раза в день) приводит нередко к нарастанию диуреза, уменьшению отеков и даже снижению протеинурии. Больные нефрозом хорошо переносят большие количества мочевины (20—40 г в сутки) и без труда ее выделяют, что сопровождается усиленным мочевыделением. Очень существенную помощь в борьбе с отеками, а также и с протеинурией оказывают кор-тикоидные гормоны (кортизон, преднизон, преднизолон, адрезон), в особенности в сочетании с диетой, бедной поваренной солью. Назначение средних (100—150 мг в сутки) или больших (200—300 мг в сутки) доз кортизона влечет за собой быстрое исчезновение до того очень длительных и упорных отеков.

Из существующих кортикоидных гормонов наиболее эффективен преднизон, применяемый по 30—60 мг в день (8—10 дней); он в значи­тельно меньшей степени задерживает натрий, а нередко после нескольких дней применения даже способствует его усиленному выделению. Имеющиеся данные о полном излечении от липоидного нефроза, равно как об уменьшении летальности среди больных хроническими заболеваниями по­чек после лечения кортикоидными гормонами, нельзя признать убедитель­ными, так как эти утверждения еще не выдержали критерия времени. Предложенное лечение тестостероном не дает убедительных результатов. Не во всех случаях показано применение пуриновых соединений (диуретин, теоцин и др.), которые хотя и являются мочегонными, но при нефрозе нередко усиливают почечные симптомы. Не следует пренебрегать так­же такими испытанными мочегонными средствами, как 15% раствор уксуснокислого калия ( Liq . Kalii acetici ), 10% раствор хлористого каль­ция. Уменьшения отеков можно, наконец, добиться при помощи самых мощных ртутных мочегонных — меркузала и новурита. Меркузал дает чрезвычайно интенсивный диурез (до 6—8 л в сутки), в особенности после предварительной подготовки хлористым аммонием в количестве 8—10 г в течение двух дней. Будучи ртутным соединением, он иногда слегка увеличивает протеинурию. Однако это нарастание белка в моче, если оно и наблюдается, обычно недлительное и не должно служить про­тивопоказанием к применению препарата. Назначают от 3 до 5 инъекций меркузала по 1 мл с промежутками в 5 дней, отнюдь не добиваясь полного исчезновения отеков. Новые мочегонные диамокс (диакарб), а также ионообменные смолы (катиониды) не следует применять, так как они при тубулярных нефрозах неэффективны.

При наличии очень резких отеков, затрудняющих существование больного, а подчас и угрожающих его жизни, приходится прибегнуть к механическому удалению транссудата. Отеки подкожной клетчатки и асцит удаляются при помощи пункций специальными троакарами. Последние вводятся под кожу на 2—3 суток с тем, чтобы создать систематический отток транссудата. Часто удается таким способом освободить больного от очень значительных отеков.

Отрицательной стороной подобных хирургических мероприятий яв­ляется опасность внесения инфекции при проколе, в особенности учитывая чрезвычайную чувствительность и плохую сопротивляемость больных нефрозами кокковой инфекции. Для предупреждения осложнения рожистым воспалением или другими воспалительными кокковыми процессами назначают с профилактической целью антибиотики (пенициллин под кожу или биомицин внутрь на все время оттока жидкости по канюле). Заслуживает внимания, что механическое удаление отечной жидкости нередко оказывает благотворное влияние на течение почечных симптомов, т. е. влечет за собой усиление мочеотделения и выделения соли, снижение про-теинурии и пр.

Для борьбы с гипопротеинемией многими предложено применять переливание крови (300—500 мл), после чего нередко действительно наблюдается уменьшение отеков, повышение уровня белка в крови и иногда снижение холестеринемии. Лучше переносятся больными переливания плазмы крови (200—300 мл). Все виды гемотрансфузий требуют, однако, тщательного наблюдения, в особенности за азотвыделительной функцией почек. При наличии даже небольших ограничений почечных функций, например, при повышении остаточного азота крови, переливание крови и плазмы является противопоказанным.

Немалое значение в терапии липоидных нефрозов имеют климатические факторы. Пребывание таких больных в условиях жаркого и сухого климата с лечебной целью издавна использовалось врачами. Среди всех страдающих брайтовой болезнью почек наиболее показано климатолечение больным нефрозом. Оно проводится в условиях жарких местностей Средней Азии (Байрам-Али, Молла-Кора), степных районов юга Евро­пейской территории России и Южного берега Крыма.

Аэротерапия и гелиотерапия в сочетании с разумным закаливанием и соответствующей диетой, применяемые в течение длительного времени, приносят больным существенную пользу.