Ночная пароксизмальная гемоглобинурия

---

Несколько особо стоит один из видов гемолитической анемии приоб­ретенного характера, ведущим симптомом которой является длительная упорная гемосидеринурия и гемоглобинурия. Своеобразной особенностью этой болезни является выделение черной мочи поно-ч а м («ночная пароксизмальная гемоглобинурия» Маркиафава) при нечувствительности больных к воздействию холода.

Больные жалуются на общую слабость, одышку при ходьбе, присту­пообразные боли в пояснице, а иногда и в животе. Кожа бледно-желтушна, печень и селезенка не увеличены. Анемия значительная, отмечается гиперхромия и увеличение размеров эритроцитов без отчетливого понижения их осмотической стойкости. Одновременно в осадке мочи находят также эритроциты в состоянии распада. В моче после ночного приступа обнаруживается много железосодержащего кровяного пигмента гемосиде-рина и временами свободный гемоглобин, а также уробилин. Соответственно и гистологически в почках находят выраженный гемосидероз. Гемосидеринурия является результатом внутрисосудистого и внутрикле­точного гемолиза, который у больных возникает в связи с образованием па­тологических аутоагглютининов или кислотных гемолизинов [Гейльмейер ( Heilmeyer )].

Инфекции, переливание крови могут спровоцировать рецидивы гемо­лиза. Нам приходилось наблюдать усиление гемосидеринемии у женщин в период менструации. Ночная гемоглобинурия протекает по типу присту­пов или кризов, сменяющихся светлыми промежутками. Во время присту­пов больные жалуются на резкую общую слабость, которая сопровож­дается симптомами острой сосудистой недостаточности. Наряду с этим нарастает желтушность кожных покровов, анемия, появляется одышка и цианоз. Но и в период ремиссии, когда состав периферической крови улучшается, больные все же отмечают слабость, субиктеричность, кро­воточивость.

Ночная гемоглобинурия — болезнь тяжелая, прогрессирующая, кото­рая может закончиться во время одного из приступов смертельным исходом. Лечение встречает значительные трудности. Ремиссия наступала в отдельных случаях после повторных переливаний раздельно эритроцитной массы и плазмы, но иногда гемотрансфузии даже усили­вают гемолиз. Спленэктомия, столь эффективная при обычной гемолити­ческой анемии, в этих случаях, обусловленных внутрисосудистым гемолизом, остается обычно безрезультатной. В последнее время получены данные о симптоматическом улучшении после применения АКТГ и кортизона во время криза с гемоглобинурией. Приводим собственное наблюдение.

Больная Н-на, 42 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую общую слабость, головокружения.

Впервые стала ощущать слабость (гемоглобина в тот период было 50%). Колебания гемоглобина были от 18 (после перенесенного брюшного тифа) до 30%.
При поступлении состояние тяжелое: слабость, адинамия, кожа и склеры желтушны. Границы сердца в пределах нормы, на верхушке систолический шум. Артериальное давление 120/70 мм. Пульс 80 ударов в минуту. В легких особых изменений не обнаружено. Печень и селезенка не пальпируются и перкуторно не увеличены. Секреция желудочного сока в пределах нормы. Рентгенологически желудок без особых изменений. Анализ крови: НЬ 30°/о, эр. 1 400 000, цветной показатель 0,88; ретикулоци-тов 23,6%, л. 1700, э. 1%, п. 2%, с. 27%, лимф. 58%, мон. 12%; РОЭ 60 мм в час. Значительный анизоцитоз, макроцитоз, единичные микроциты. Гиперхромия и гипохромия эритроцитов. Анализ мочи: удельный вес 1010, реакция кислая, белка 0,12%о, желчных пигментов, уробилина нет, лейкоцитов 25—30 в поле зрения, эритроцитов 2—3 в поле зрения измененные, единичные гиалиновые цилиндры. Билирубина в крови 1,3 мг%, реакция прямая, замедленная; остаточного азота 43,2 мг%, холестерина 160 мг%. Количество тромбоцитов 86 200 (40:1000). Резистентность эритроцитов максимальная 0,44%, минимальная 0,60%, Сдвиг диаметра эритроцитов в сторону макро-цитов. Пункция костного мозга показала увеличение миелоцитов до 17% (норма 3—8,6%) и метамиелоцитов до 11,5% (норма 5—8,4%); увеличение эритробластов оксифильных до 71 на 100 ядерных лейкоцитов.

Лечение больной камполоном, железом с соляной кислотой дало некоторое улучшение, ко гемоглобин стойко держался на 36—38%, количество билирубина в крови увеличилось до 2 мг%, реакция прямая, замедленная.
Через пол месяца после поступления резкое ухудшение состояния больной: нарастание слабости, тошнота, рвота, понос, нарастание желтушности кожи, выделяется темная моча. В течение нескольких дней повторно приступы болей в пояснице, после чего отмечалось выделение «черной мочи». Количество мочи резко уменьшилось, в сутки до 200—250 мл. В моче белок достиг 60°/оо, обнаружено значительное количество кровяного пигмента и кровяных цилиндров при единичных измененных эритроцитах в осадке; уробилин отрицательный. Гемоглобин снизился до 13%.

Состояние больной ухудшалось: резко нарастала слабость, рвота, головные боли, носовое кровотечение, олигурия. Остаточный азот крови достиг 329 мг%, индч-кан И—1—г-+- Общий белок крови 8,3% (альбуминов 44,8%, глобулинов 47,8%, фибриноген 7,4%, А/Г = 0,9). Хлоридов крови 508 мг%. Билирубин прямой нельзя опреде­лить ввиду высокого остаточного азота, билирубин не прямой 0,2 мг%. В моче суточное выделение уробилина 6 мг, уропорфирин отрицательный. В осадке только единич­ные неизмененные эритроциты. Больной вводили глюкозу, физиологический раствор. 3/ V 1 1951 г. больная скончалась.

Клинический диагноз: приобретенная гемолитическая анемия, гемолитические кризы с пароксизмальной гемоглобинурией и гемосидеринурией (форма Маркиафава), блокада почек кровяным пигментом, некронефроз.

Заключение: о гемолитическом характере анемии свидетельствовала ее стойкость (при высоком спонтанном ретикулоцитозе), пониженная осмотическая резистентность эритроцитов, эритробластоз костного мозга с промиелоцитарным сдвигом. Гемоглобинурия протекала без эритроцитурии с выделением гемосидерина с мочой, что не остав­ляло сомнения в наличии гемолитического криза.

Патологоанатомический диагноз: хроническая гемолитическая анемия (гемогло-бинурическая форма) с выраженным сидерозом почек, глинистая печень, малокровие внутренних органов и мозга, гиперплазия костного мозга грудины и бедра, уремия, серозно-фибринозный перикардит, двусторонний начальный геморрагический плеврит Заключение: смерть последовала от уремии, развившейся, по-видимому, вследствие массивного сидероза почек по типу блокады их.

Микроскопия: эпителий большинства извитых канальцев забит пигментом гемосидерином. Сохранившийся эпителий в состоянии зернистого перерождения. Гемосидерин находится также в эпителии прямых канальцев, но в меньшем количестве.

Единичные клубочки в состоянии запустевания. Очаговая лимфоидная инфильтрация интимы, вокруг очаговая лейкоцитарная инфильтрация. При сравнительно редкой болезни крови серповидной анемии возникает иногда сильная гематурия, а подчас наблюдается даже гибель почечной паренхимы. Патологические эритроциты, имеющие форму серпа, с выпадающим в них в виде кристаллов гемоглобином закупоривают почечные сосуды мелкого калибра, следствием чего является ограниченный некроз почечной ткани.

В последнее время выяснена сущность серповидной анемии: в эритроцитах обнаружен патологический гемоглобин с аномальной молекулой, в которой содержится меньше аминокислот валина и больше трионина, нежели в обычном гемоглобине. Особенно важно, что при серповидной анемии «укладка полипептидных цепей, их пространственная конфигурация в молекуле аномального гемоглобина имеют различный характер».

Такой аномальный гемоглобин легко образует жидкие кристаллы, двоякопреломляющие тела «тактоиды», которые выпадают внутри эритроцита и придают ему своеобразную серповидную форму. Так, новейший физико-химический анализ гемоглобина позволил открыть сущность сер­повидной анемии и ее почечных осложнений