Для поиска врачей выберите Тип учреждения - "Врачи ЛПУ" или "Врачи частной практики".

Поиск врача/больницы

Почечно-выделительные пробы

01.04.2016 11:18
Почечно-выделительные пробы

Ни один из приведенных методов исследования крови не имеет абсо­лютного значения, так как па содержание перечисленных веществ в крови оказывают влияние и внепочечные факторы. Поэтому для функционального исследования почек было предложено оценивать данные, полученные при исследовании какого-либо вещества в крови и моче одновремен­но. Действительно, повышение количества отдельных веществ в крови в связи с ухудшением почечной функции происходит параллельно уменьшению выделения их с мочой. Для каждого вещества это может быть выражено в математической формуле.

Наибольшее распространение в клинике, в особенности во Франции, получила идея, согласно которой о работе почек судят на основании определения отношения между концентрацией в крови и моче веществ, подлежащих выведению (например, мочевины). Эта мысль нашла воплощение в так называемой константе Анбара (1910).
Анбар ( Ambard ) выдвинул следующие три положения: 1. При по­стоянной концентрации мочевины в моче количество мочевины, выделенной за сутки, прямо пропорционально квадратному корню из концентрации ее в крови. 2. При постоянной концентрации мочевины в крови коли­чество мочевины, выделяемое за сутки, обратно пропорционально квадратному корню из концентрации ее в моче. 3. При различных величинах содержания мочевины в крови и в моче количество выделяемой с мочой мочевины прямо пропорционально квадратному корню из ее кон­центрации в крови и обратно пропорционально квадратному корню из концентрации ее в моче. В последние годы был предложен ряд менее громоздких и в то же время более удобных и точных методов, основанных на современных физиологических представлениях о процессах мочеотделения.

В последние десятилетия для целей функциональной диагностики стали пользоваться так называемыми коэффициентами очищения. В основу всех этих методов положен принцип сравнительной оценки содержания определенных веществ, находящихся в крови и подлежащих выведению почками, с концентрацией этих же веществ в моче.
Первым, недавно еще широко распространенным методом подобного рода является определение коэффициентов максимального и стандартно­го очищения мочевины, предложенный ван Слайком ( van Slyke ) и сотрудниками. Они установили, что при выделении почками в минуту свыше 2 мл мочи можно пользоваться следующей формулой для определения объема крови, который в течение этой минуты освобождается («очищаетcя») от мочевины:
Исследуя здоровых лиц, авторы установили средние величины коэффициента максимального очищения — 75 мл крови в минуту и стандарт­ного очищения — 54 мл крови в минуту. Если принять эти величины за норму (100%), то степень отклонения от них (С) является показателем почечной функции. У здоровых величина С не бывает ниже 75% нормы. В действительности кровь в почках полностью не освобождается от мочевины; в оттекающей от почек венозной крови содержится мочевина, поэтому величины С не показывают истинного количества крови, протекающей через почки в единицу времени и реально «очищающейся». Но для практических целей этот метод вполне пригоден. Результаты исследования имеют не только диагностическое, но и прогностическое значение.
Они позволяют хорошо ориентироваться в состоянии почечной функции, значительно лучше, нежели при динамическом исследовании удельного веса мочи. Для определения при этом количества мочевины в моче и в крови лучше всего пользоваться методом Бородина при помощи аппара­та Коварского.

На этом же принципе основаны более точные способы определения отдельных (парциальных) почечных функций. Исходя из современных представлений о существовании ряда веществ, которые фильтруются полностью в клубочках, а в канальцах обратно не всасываются, вычисляют для них коэффициент очищения и получают представление о количестве клубочкового фильтрата в минуту. Так, Реберг ( Rehberg ) предложил свою пробу с креатинином. В настоящее время проба Реберга проводится без предварительной нагрузки креатинином: используется способность почек выделять с мочой в концентрированном виде эндогенный креатинин плазмы.

Смит ( Smith ) сумел показать, что полисахарид инулин совершенно не выделяется канальцами и всецело фильтруется в клубочках. Поэтому автор пришел к заключению, что коэффициент очищения от инулина позволяет в клинике определить истинную величину фильтрации в клубочках. Как и следовало ожидать, коэффициент очищения от инулина меньше, чем коэффициент очищения от креатинина, и составляет 0,75—0,9 последнего. По-видимому, превышение креатининового индекса над инулиновым зависит от добавочной секреции креатинина канальцами. Определение клубочковой фильтрации путем введения в вену раство­ра инулина является более точным. Однако этот метод исследования сопровождается рядом побочных явлений, которые значительно снижают его ценность. Инулин — полисахарид с высоким молекулярным весом. Введение его в организм часто вызывает большую температурную реакцию, что ограничивает возможность использования этого ценного метода. Все же принципиальная ценность инулинового теста очень велика. Он позволил впервые у человека в естественных условиях определить истинную фильтрацию в минуту.

Ньюмен ( Newman ) и сотрудники предложили заменить инулин со­вершенно индифферентным тиосульфатом, так как, по их данным, эти два вещества обладают идентичным коэффициентом очищения. Наблюдения Г. Ф. Благмана и других сотрудников нашей клиники показали ценность этого метода.
Внутривенно вводят в течение 10 минут 100 мл свежеприготовленного 10% раствора тиосульфата на 2% растворе двууглекислого натрия. Освобождают полностью мочевой пузырь лучше всего через введенный на все время проведения исследования катетер. Через 15 минут после этого берут кровь из вены (10 мл), через 30 минут собирают мочу, через 45 минут снова берут кровь из вены (10 мл), через 60 минут повторно собирают мочу. Таким образом производятся два определения коэффициента очищения с интервалом в 30 минут. Результаты бывают сходными.

К тому же йодометрическое определение тиосульфата является зна­чительно более точным, нежели колориметрическое определение креатинина. Наличие в крови сахара (обладающего также восстановительными свойствами) практически не оказывает влияния на результаты исследования тиосульфата.
Для клиники весьма важным является исследование наряду с функцией клубочков одновременно также и функции канальцев — реабсорбции и секреции канальцевым эпителием. Каждая из этих канальцевых функций должна быть изучена отдельно и по возможности точно учтена.
Реабсорбция вычисляется сравнительно просто. Зная величину фильтрации в клубочках (Ф) и величину диуреза (Д), количество мочи (мл/мин), можно путем простого вычитания определить реабсорбцию (Р).
Р=Ф-Д.
Подставляя цифры из приведенного выше примера, полу­чаем величину реабсорбции:
Р = 132— 1,1 = 130,9 мл/мин.
У здоровых людей из всего объема клубочкового фильтрата реабсорбируется, таким образом, примерно 98,2—98,8%, а 1,8—1,2% выделяется в виде финальной мочи.
О реабсорбционной функции канальцев можно также судить на осно­ве определения максимальной реабсорбции глюкозы в канальцах. Для определения максимальной реабсорбции глюкозы необходимо создать в крови высокую и постоянную концентрацию сахара (около 500 мг%). Одновременно необходимо иметь точные данные о величине клубочковой фильтрации (определять ее можно одним из упомянутых выше методов).

Оказывается, когда уровень глюкозы в крови, а следовательно, и в клубочковой фильтрате, доходит до 500 мг%, то канальцы перестают реабсорбировать глюкозу выше определенного предела, который равен 375 мг/мин с колебаниями ±80 мг/мин у мужчин и 303 мг/мин с колеба­ниями ± 55 мг/мин у женщин. Избыток же глюкозы начинает выделяться с мочой.
За последние годы много внимания и труда уделяется методам опре­деления третьей основной почечной функции — канальцевой секреции.
значение которой до недавнего времени недооценивалось или совсем от­рицалось. Для определения канальцевой секреции были предложены почечно-выделительные пробы с чужеродными веществами, которые главным образом секретируются канальцами. Поскольку очищение инулина принимается равным клубочковой фильтрации, приходится допустить, что всякое вещество, коэффициент очищения которого сильно превышает клубочковую фильтрацию, выделяется не только путем фильтрации в клубочках, но и путем секреции в канальцах.

Для изучения канальцевой секреции на основе изложенного принципа применяются в настоящее время растворы диодраста (советского кардиодраста, английского—перабродила) и парааминогиппуровой кислоты. Кровяная плазма, содержащая одно из этих веществ, очень быстро от них освобождается (за время одной циркуляции свыше 90%). По методу Смита и сотрудников, 3,5°/о раствор диодраста вводят внутривенно капельным путем и одновременно берут мочу (катетером или при обычном юпорожнении мочевого пузыря
Способность почек быстро освобождать организм от диодраста и па­рааминогиппуровой кислоты даже при их значительной концентрации в крови послужила основанием для использования этих веществ для определения величины почечного кровотока, т. е. количества крови, которое протекает через почки в единицу времени. При помощи каждого из этих веществ (обозначим его буквой в) почечный кровоток может быть легко вычислен, если будет известно количество выделившегося вещества в мо­че и его концентрация в артериальной и венозной крови почки.
Нетрудно убедиться, что это не что иное, как формула коэффициента очищения для этих же веществ. Другими словами, величина коэффициента очищения для диодраста (или парааминогиппуровой кислоты), которую мы без особого труда определяем, практически равна величине почечного кровотока. Коэффициент очищения для этих двух веществ определен в 600 мл/мин; очевидно, такова же и величина почечного кровотока в минуту. В сущности при этом определяется не кровоток, а плазмоток. Объем же плазмы, как известно, составляет примерно 60% цельной крови.

Сравнивая количество плазмы, протекающей через почки в минуту (600 мл), и количество плазмы, которое фильтруется в клубочках (примерно 120 мл), легко убедиться в том, что клубочковый фильтрат состав­ляет не более 20% протекающей через почки плазмы. Эта часть плазмы,, которая отфильтровывается, обозначается термином «фильтрационная, фракция» и составляет, таким образом, 0,2 от всего плазмотока. Для определения (правда, не вполне точного) канальцевой секреции можно пользоваться также внутривенным или внутримышечным введением раствора известной краски фенолрот (фенолсульфонфталеин), которая также почти полностью (свыше 90%) выводится канальцами.

Для пробы пользуются 0,6% стерильным раствором фенолрота в количестве 1 мл ( 0,006 г краски), причем метод внутривенного введения предпочтителен. Он дает результаты более быстрые и более верные. Если в течение первых 15 минут выделяется с мочой 25% и более введенной краски, то можно признать канальцевую секрецию нормальной.
Почечно-выделительные пробы, дающие представление о максимальной канальцевой секреции и величине почечного кровотока, имеют большое практическое значение. При их помощи, например, выяснены чрезвычайно ранние нарушения почечного кровотока у больных гипертонической болезнью или отчетливые нарушения канальцевой секреции при, казалось, бы, мало пораженных почках.
Подводя итоги, следует подчеркнуть, что функциональная диагностика почек весьма многосторонняя, она позволяет врачу в настоящее время проникнуть в самые интимные механизмы почечной деятельности. Если простые пробы (Зимницкого, Фольгарда) являются ценнейшими указателями состояния почечной функции в целом, то приведенные более тонкие методы определения коэффициентов очищения чрезвычайно расши­ряют диагностические возможности. Они позволяют раздельно и притом довольно точно определить фильтрацию в клубочках, реабсорбцию и секрецию в канальцах и почечный кровоток в единицу времени.  В будущем надлежит при помощи ряда названных проб в их совокупности научиться определять степень и глубину нарушения отдельных почечных функций. Это даст косвенно возможность судить и о локализации, а также о глубине повреждения отдельных частей нефрона. Уже и сейчас удается при помощи этих проб оценить степень поражения клубочков, проксимального и дистального отдела канальцев, а также степень понижения почечного кровотока, что имеет большое значение в практической деятельности врача.

Категория: Биохимические методы | Поиск-метки: , , , , ,

Рейтинг статьи - Почечно-выделительные пробы

1 балл2 балла3 балла4 балла5 баллов (Пока оценок нет)
Загрузка...

Если Вам понравилась статья поставьте баллы по 5 бальной шкале или оставьте отзыв. Нам очень важно ваше внимание, также на основании рейтинга будут подготовлены новые интересные статьи.

.