Симптоматология почечнокаменной болезни

---

Симптоматология почечнокаменной болезни складывается из острых проявлений этого страдания в виде приступов колики и клиники длительных промежуточных периодов между отдельными приступами. И в эти периоды могут быть обнаружены важнейшие объективные симптомы болезни: гематурия, отхождение камней, пиурия, анурия.
Почечная колика ( colica renalis ) развивается чаще всего остро, подчас неожиданно. Она может возникнуть как после резких движений, например бега или езды в автомобиле, так и во время полного покоя. В некоторых случаях припадку колики предшествуют неопределенные боли в поясничной области или ощущение тяжести в верхней части живота и в подреберье соответствующей стороны.

Во всех случаях (с предвестниками или без них) колика наступает сразу в виде чрезвычайно резких болей в соответствующей половине поясничной области. Одновременно больные жалуются на вздутие и чувство распирания в животе. В дальнейшем интенсивность болей нарастает: больные кричат, мечутся, не находя себе места, держатся рукой за больной бок; иногда наклоняют туловище в больную сторону и получают от этого незначительное облегчение. Боль во время приступа почечной колики недолго локализуется в поясничной области, вскоре она спускается вниз по ходу мочеточника, иррадинруя в пах, внутреннюю поверхность бедра и половые органы (у мужчины — соответствующую половину мошонки, головку полового члена; у женщин — в большую половую губу). Если боли очень сильные, они захватывают весь живот и поясницу и начинают отдавать в плечо и лопатку.

Во время приступа почечной колики, особенно при локализации камня в нижнем отделе мочеточника, наблюдается дизурия. Мочеиспускание становится частым и болезненным, возникают ложные позывы. Количе­ство мочи, в особенности в отдельных порциях, резко уменьшается. Дизурия прекращается тотчас после прекращения приступа, что является доказательством ее рефлекторной природы. На высоте болей наступает временно полная анурия при наличии одновременно усиленных позы­вов на мочеиспускание.

Исследование мочи, выделенной в момент колики, почти не обнару­живает патологических изменений, за исключением наличия единичных эритроцитов в осадке. После приступа моча, как правило, содержит небольшую примесь белка и в осадке эритроциты, подчас в значи­тельном количестве. Нередко моча делается кровянистой на вид. Иногда в моче можно обнаружить небольшого размера конкременты или значи­тельное количество конгломератов солей (песок). Наконец, при цистоско­пии удается в отдельных случаях почечной колики обнаружить отечность устья мочеточника; в первую очередь это имеет место при расположении камня в нижнем отделе мочеточника. Иногда в устье можно увидеть ущемленный камень.
К этому нередко присоединяются озноб, повышение температуры, потливость, тахикардия, сухость во рту, тошнота и даже рвота. Повышение температуры и озноб объясняются пиело-венозным рефлюксом. Как пра­вило, при почечной колике повышается количество лейкоцитов в крови, появляется сдвиг формулы влево и ускорение РОЭ. Эти изменения могут быть и при асептических коликах, тогда они проходят по мере стихания болей.

Ввиду тесной связи почечных нервных сплетений и нервных сплетений органов брюшной полости и тазовых органов иногда почечная колика протекает с выраженной картиной «острого живота» — парезом кишечни­ка, вздутием живота, явлениями перитонизма. В этих случаях может быть ошибочно диагностирован аппендицит, панкреатит, острый холецистит или кишечная непроходимость. Чаще это наблюдается при камнях мочеточников. Несмотря на большие трудности для диагностики, при внимательном исследовании всегда можно получить данные о заболевании мочевой системы. Последующее специальное урологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз.

Продолжительность приступа почечной колики различна: она может носить скоропреходящий характер, но чаще длится много часов. Иногда приступ почечной колики заканчивается отхождением камня, что само по себе имеет важное диагностическое значение. По данным клиники С. П. Федорова, камни отходят у 15,6% больных. При хорошей функции верхних мочевых путей могут отходить и довольно большие камни.

Механизм развития почечной колики в настоящее время находит следующее объяснение: камни среднего или мелкого ка­либра, придя в движение, вклиниваются в выходную часть лоханки или закупоривают мочеточник по ходу его. Результатом закупорки является спастическое сокращение мочеточника, повышение внутрилоханочного давления (от задержки оттока мочи) и венозный застой. Все это приводит к растяжению богатой чувствительными нервными элементами почечной капсулы. Однако при длительной закупорке почечная колика не постоянна, а появляется приступами. Очевидно, механизм колики является более сложным. В происхождении болевого приступа значительная роль принадлежит судорожным сокращениям лоханок и мочеточников, пытающимся продвинуть закупоривающий камень. Только в связи со спазмами мускулатуры можно понять возникновение колики у лиц с удаленной почкой, у которых камень оказывается в оставшейся части моче­точника. Общеизвестно, что почечная колика нередко устраняется при помощи антиспазматических средств (атропина, папаверина), которые расслабляют мускулатуру мочеточников, но едва ли могут оказать быстрое влияние на растянутую капсулу почки.

Главная роль в механизме развития почечной колики, в характере иррадиации и рефлекторных нарушений принадлежит центральной нерв­ной системе, с которой почка связана посредством широкой сети интероцепторов, заложенных в стенке лоханки, мочеточника, в капсуле почки. Только этим и можно объяснить купирование почечной колики паранефральной новокаиновой блокадой по методу А. В. Вишневского или новокаиновой блокадой элементов семенного канатика и круглой связки матки.

В периоды между отдельными приступами почечнокаменная болезнь может протекать совершенно бессимптомно. Замечено, что очень крупные камни, заполняющие иногда всю полость лоханки, обычно не причиняют больным страданий и остаются незамеченными даже чаще, нежели мелкие подвижные конкременты. Лишь рентгенологическое исследование (по другому поводу) случайно обнаруживает наличие такого крупного камня в почке. Чаще наблюдаются так называемые малые симптомы болезни. Больные отмечают временами или даже постоянно ощущение тяжести, «неудобства» в поясничной области с одной стороны. Ощущения эти усиливаются при интенсивных движениях, подъеме тяжести или дли­тельном сидении (лежании) в неудобном положении. Облегчение наступает от применения грелки, в этих случаях на коже больной стороны можно нередко обнаружить пятнистую пигментацию («симптом грелки»).

Моча в межприступный период обычно не содержит патологических элементов. Однако, исследуя многократно мочу, почти всегда удается об­наружить преходящую микрогематурию. Эритроциты появляются в осадке мочи чаще всего после физического напряжения (подъем тяжести, ходьба) и быстро исчезают при постельном режиме. На этом основана «проба с хождением». При почечнокаменной болезни гематурия очень редко бывает видимой на глаз, со сгустками. Наиболее характерным для почечнокаменной болезни является сочетание приступов болей и гематурии. Иногда наблюдаются своеобразные эквиваленты приступа колик, когда у больных уменьшается мочеотделение, поднимается температура, на­блюдаются диспепсические и даже дизурические явления, а боли не на­ступают, несмотря на безусловное наличие камня. Отсутствие боли в таких случаях объясняется, вероятно, тем, что дегенеративные изменения в стенках лоханки привели к разрушению интероцепторного аппарата.

Почечнокаменная болезнь иногда влечет за собой развитие гидронефроза; но хорошо известны и обратные соотношения, когда камень вторично образуется в гидронефротической почке. Калькулезный гидронефроз почти всегда сопровождается болевым синдромом. Гидронефроз. чаще всего образуется исподволь на почве дегенеративных изменений в стенке лоханки и изменившихся гидродинамических условий в верхних мочевых путях.

Подобная гидронефротическая почка при больших размерах поддается прощупыванию, малоболезненна при пальпации, но причиняет беспокойство больным при движении и часто дает приступы острых болей к гематурию.

Калькулезный гидронефроз может быть асептическим и инфициро­ванным. Последний протекает значительно тяжелее и сопровождается пиурией. Пиурия — появление в моче лейкоцитов в значительном количе­стве — также нередко имеет место при длительной почечнокаменной болезни. Несомненно, при застрявшем в мочеточнике камне пиурия умерен­ной степени, до 30—50 лейкоцитов в поле зрения, может быть проявле­нием асептического, ирритационного пиелита, уретрита небактерийного.’ происхождения. Такая пиурия проходит вслед за прекращением раздра­жения лоханки или мочеточника камнем. Однако случаи асептической пиурии редки и практически пиурию следует считать последствием присо­единившейся инфекции. Проникшие в лоханку гематогенным, лимфогенным или восходящим путем инфекционные агенты находят при почечно­каменной болезни благоприятную почву для внедрения и размножения — развивается пиелит. Этому способствует нарушение динамики опорож­нения мочевых путей, набухлость слизистых оболочек лоханки, местные затруднения кровообращения. Если динамика опорожнений не сильно на­рушена, имеется отток мочи, то пиелит не сопровождается явлениями интоксикации. При нарушении оттока мочи камнем и достаточно виру­лентной инфекции на первый план выступают явления общей интокси­кации, может возникнуть картина септического состояния больного. Это особенно резко выражено при калькулезном апостематозном нефрите, а также при калькулезном пиелонефрите. При пиелонефрите гнойное воспаление распространяется на почечную паренхиму и постепенно при­водит ее к гибели.

Калькулезный пионефроз может быть открытым, т. е. полости его могут опорожняться через мочеточник, и закрытым, когда отток нарушен (чаще камнем). При открытом пионефрозе моча настолько гнойная, что при отстаивании образуется осадок значительной толщины. В таких случаях макроскопический вид мочи более точно характеризует степень пиурии и глубину патологического процесса, чем микроскопия, и позволяет поставить диагноз пионефроза. При открытом пионефрозе симптомы общей интоксикации выражены нерезко, закрытый же пионефроз протекает при общих септических явлениях (повышение температуры, озноб, сухость языка, желтушность, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, ускорение РОЭ).

Гноеродные бактерии нередко проникают в околопочечную клетчатку лимфогенным путем или же через пролежни, которые камни образуют в стенке пионефротического мешка. Таким путем возникает тяжелое осложнение — паранефрит. Изредка наблюдается полное прекращение мочеотделения при почечнокаменной болезни. Анурия может наступить вследствие закупорки обоих мочеточников камнями, либо вследствие закупорки мочеточника единственной или единственно функционирующей почки и, наконец, в результате гибели почек при двустороннем нефролитиазе. Следует учесть, что не исключена также возможность рефлекторной анурии, в частности, когда наличие камня в одной лоханке или мочеточнике вызывает рефлекторно прекращение мочеотделения и из противоположной здоровой почки (реноренальный рефлекс). Диагноз последней может быть поставлен в том случае, если другие причины исключены самым тщательным клиническим обследованием. При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют и мочи в мочевом пузыре нет.

Таким образом, клиническое течение почечнокаменной болезни чрезвычайно разнообразно — от однократного приступа почечной колики с отхождением камня до полного прекращения деятельности почек с симптомами почечной недостаточности и уремии. Присоединение инфекции всегда отягощает течение болезни, особенно при двустороннем заболевании.