Сулемовая почка

---

Основные гистологические изменения при сулемовом отравлении обнаруживаются в главном отделе канальцев, в эпителиальных клетках, относящихся к проксимальному отделу, обладающих продольной исчерченностью и щетковидной каймой. Эпителиальные клетки этого отдела находятся в состоянии коагуляционного некроза, протоплазма их превращается в гомогенную или зер­нистую массу, клеточные ядра расплавляются; омертвевшие клетки оттор­гаются и заполняют просвет канальцев. Некрозу эпителия проксимально­го отдела способствует активная реабсорбция жидкости и накопление тяжелых металлов (в частности, ртути) в большой концентрации в про­свете канальцев. Другие отделы канальцев поражаются в меньшей степе­ни, однако нередко некротические изменения распространяются также на эпителий боуменовой капсулы. Клубочки страдают мало, петли их запол­нены кровью. Наряду с некротическими процессами наблюдаются места­ми явления регенерации с образованием вновь плоских эпителиальных клеток. Весьма характерно отложение кальция в местах омертвения.

Под микроскопом известковые отложения образуют скопления темно-синего до черного цвета. Степень, глубина и стойкость повреждения канальцевого эпителия, очевидно, зависят от количества яда и длительности его действия. Ввиду наклонности к регенерации при некротическом нефрозе в части случаев происходит постепенное восстановление почечных функций, а затем и выздоровление. Микроскопическая картина также последовательно меняется: сначала обнаруживается красная сулемовая почка (некроз с гиперемией сосудов), затем бледно-серая почка (некроз с анемией) и, наконец, бледная почка (с отложениями извести).

Клинические симптомы типичного некронефроза после сулемового отравления обычно развиваются и нарастают быстро. Больные жалуются на большую слабость, металлический вкус во рту, вскоре начинается рвота — сначала желудочным содержимым, а затем и с примесью крови.

Раньше и больше всего страдает мочеотделение. Оно быстро, в тече­ние первых 3 дней, уменьшается до 200—100 мл в сутки. В моче обнаруживаются большие изменения: значительная протеинурия (до 15—30%о), цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, клетки почечного эпите­лия, которые часто лишены ядер, нередко микрогематурия. Несмотря на малое количество мочи, удельный вес ее, как правило, низкий (не выше 1007—1010), но в отдельных случаях он в начальной фазе еще остается высоким. Олигурия в кояце первой недели сменяется полной анурией, которая в течение 2—3 дней может протекать при относительно удовлетворительном самочувствии больного. Но затем у больных постепенно развивается азотемическая уремия с ее характерными признаками.

Остаточный азот крови иногда достигает очень высокого уровня (400—500 мг%), нарастает индиканемия, падает резервная щелочность крови. Чрезвычайно высокие цифры азотемии зависят не только от острой задержки азотистых шлаков почками, но и от происходящего одновременно при этом усиленного распада тканевых белков. Артериальное давление, в начале нормальное, постепенно нарастает, но редко превышает 150—160 мм. Быстро развивается анемия; в периферической крови ней-трофильный лейкоцитоз. Содержание хлора и натрия в крови резко уменьшается, очевидно, в связи с большой потерей поваренной соли при рвоте и поносе. Наряду с этим закономерно обнаруживается гиперкалиемия, которая оказывает неблагоприятное влияние на деятельность сердца. Выделение ртути слизистыми оболочками пищеварительного тракта влечет за собой их тяжелые (некротические) повреждения — развивается выделительный стоматит, гастрит и, наконец, некритический колит с кровянистым поносом. Скудная моча в это время приобретает вид мыльной воды.

Характерно, что, несмотря на тяжесть и глубину почечного поражения, отеки не возникают. Вес тела все же нередко увеличивается, очевидно, вследствие невидимой на глаз задержки воды. Со стороны центральной нервной системы отмечаются глубокие сдвиги — апатия, головные боли, а затем постепенно нарастающие сонливость и сопорозное состояние. В тех случаях, когда не удается устранить анурию, наступает смер­тельный исход от уремии. У некоторых же больных под влиянием лечения (или спонтанно) анурия сменяется выделением малоконцентрированной мочи в нарастающих количествах. Полиурия до 2—3 л в сутки обычно является началом выздоровления; вместе с ней постепенно ликвидируются и некротические изменения на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта. При наличии более легкой интоксикации болезнь с самого начала может протекать с полиурией. Моча в этих случаях содержит белок, а в остальном является малоизмененной. Другие клинические проявления интоксикации не столь значительны. В таких более легких случаях приходилось наблюдать выздоровление без всяких остаточных явлений.

В более тяжелых случаях развившаяся анурия может продолжаться до 7—9 дней и все же наступает выздоровление. На сравнительно долгий срок остается только гипостенурия. Период выздоровления иногда ослож­няется развитием тяжелого сулемового дерматита. Если же диурез не восстанавливается, то смерть при явлениях уремии наступает на 5—20-й день анурии.
Диагноз сулемового некронефроза основывается на анамнезе, обнаружении ртути путем химического анализа мочи или крови, наличии стоматита, колита и анурии.

Прогноз зависит от дозы принятого яда и от своевременности предпринятого лечения. Анурия в значительной мере омрачает прогноз. Но смерть может наступить и без анурии от явлений сосудистой недоста­точности. Не гарантирует выздоровления и восстановление диуреза. Все же, как правило, наступление полиурии после анурии дает основание предполагать благоприятный прогноз.

Лечение некротических нефрозов представляет большие трудности, так как речь идет об остро возникшем повреждении почек в связи с глубоким нарушением кровообращения в них на фоне большой общей интоксикации. При сулемовом отравлении для оказания первой помощи прибегают к связыванию яда с последующим его удалением путем про­мывания желудка. Для связывания яда вводят сначала сырые яйца и молоко; затем дают животный уголь или же взвесь его в воде (1 столо­вая ложка на 1 л воды) и этой взвесью промывают желудок. Согласно инструкции, назначают также антидот. Для промывания желудка используют 5°/о раствор формальдегид-сульфоксилата натрия; он восстанавли­вает сулему.
Можно пользоваться также антидотом Стржижевского (насыщенная сероводородом щелочная вода: на 100 мл воды 0,5—0,7 H 2 S ; 0,1 NaOH ; 0,38 MnSOi ; 1,25 №НСОз); своевременное применение этого антидота, по некоторым данным, предупреждает развитие некронефроза.

При некротических нефрозах на почве септической и другой инфек­ции используют антибиотики широкого спектра. Наряду с этим во всех случаях необходимо парентерально вводить обильные количества жидкости с глюкозой. Основным методом введения в связи с рвотой и поносом остается капельное внутривенное вливание 5°/о раствора глюкозы пополам с физиологическим раствором поваренной соли (1000—2000 мл в сутки), а также внутривенное вливание 40% глюкозы по 100 мл в сутки. Гиперто­нические растворы глюкозы обладают, как известно, мочегонным дей­ствием. Оно может быть усилено при помощи внутривенного вливания эуфиллина (0,24—0,48 г). При возникновении хлоропении вводят также 10 мл 10% раствора хлористого натрия в вену.

Необходимо подчеркнуть, что более длительная полная анурия обя­зывает к известной осторожности в отношении введения больших коли­честв жидкости. Точно так же и поваренную соль следует применять с учетом содержания натрия в крови, так как накопление натрия в крови часто осложняется отеком легкого. Поэтому в случаях, протекающих без рвоты, введение жидкости и поваренной соли следует ограничивать. Состав же пищи должен быть достаточно калорийным для предотвращения тканевого распада. Существенную пользу оказывает также кровопуска­ние (500—700 мл); величина его определяется в известной мере составом крови. От обильных кровопусканий с последующим переливанием крови мы наблюдали только ухудшение процесса. Для борьбы с после­дующей анемией в период выздоровления применяют витамин Bis и железо.

Во всех случаях по возможности в первые дни после интоксикации следует использовать паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому, а затем и прогревание области почек диатермией (20—30 минут при силе тока 1 —1,5 А). Менее действенным является глубокое рентгенооблучение.

В прежние годы широко применялась декапсуляция почек, которую было предложено дополнять цекостомией, чтобы создать возможность постоянного промывания кишечника (Н. Г. Садкина). К сожалению, и эти оперативные вмешательства оказались малоэффективными. В последние годы отмечены благоприятные исходы после применения трансперито-неального диализа, т. е. длительного промывания или орошения брюш­ной полости жидкостью строго определенного минерального состава. Жидкость вводится и оттекает через троакары, введенные в брюшную полость, причем с промывной жидкостью удается за сутки удалить иногда свыше 100 г азота. Описываемый метод, однако, не лишен крупных недостатков — он часто осложняется перитонитом и тромбозами вен. Поэтому многообещающей является попытка использовать так называемую искусственную почку для сохранения жизни больного и его лечения в трудные дни олигурии и анурии. Диализирование крови при помощи этого аппарата позволяет в течение ряда дней поддерживать постоянство ее минерального состава, а также освобождать кровь больного от накапливающихся в ней азотистых шлаков и других конечных продуктов обмена веществ.

Принцип устройства «искусственной почки» основан на том, что кровь из артерии больного при помощи насоса пропускается через изогнутую целлофановую трубку, помещенную внутри полого барабана, погруженного в диализирующую жидкость. Последняя содержит хлористый натрий, калий, кальций, магний, а также двууглекислый натрий в опреде­ленных соотношениях. В результате осмотического диализа кровь больного, проходя по целлофановой трубке, освобождается от накопившихся в ней азотистых продуктов (мочевины, индикана и др.), а также от избытка минералов, обладающих токсическим действием (например, калия).

Действие диализа не всегда сказывается сразу, а спустя 2—3 дня, достигая максимума на 5-й день. «Искусственная почка» находит применение не только при некронефрозах, но и при всякой другой острой почечной недостаточности, обусловленной, например, острым гломеруло нефритом или хирургическими болезнями почек, сопровождающимися бурно возникшей анурией. Лечение при помощи «искусственной почки » является перспективным главным образом в тех случаях, когда анатомические изменения в почках обратимы. При сморщенной же почке с явлениями нарастающей уремии результаты лечения при помощи «искусственной почки» являются временными, нестойкими бесперспективными.