Клиника — Часть 1

---

Клинические признаки острого нефрита многообразны. Они могут быть объединены в две группы симптомов — почечные и внепочечные. В типичных случаях хорошо выражена вся симптоматология болезни; в других же случаях преобладают то одни, то другие признаки. Само название болезни свидетельствует о том, что симптомы ее развиваются быстро, подчас бурно нарастая в течение немногих часов. Иногда за не­сколько дней до начала болезни наблюдаются предвестники в виде чув­ства разбитости, головной боли и потери аппетита. Нередко болезненные явления возникают, однако, неожиданно для самих больных и для окру­жающих.

Больные жалуются на резкую головную боль, отеки, сердцебиение, одышку, тошноту, понижение аппетита, тяжесть в подложечной области, боли в пояснице. В одних случаях преобладают диспепсические явления, в других — боли в пояснице или одышка и головные боли. Последние иногда достигают сильной степени, мучительны и приводят больного к врачу. Выраженные боли в области поясницы наблюдаются не более чем у одной трети всех больных. Иногда эти боли чрезвычайно резкие, в таких случаях говорят об особой форме «болевого нефрита» ( nephritis doloro ­ sa — по выражению старых авторов). Боли в пояснице, очевидно, обусловлены нарушением почечного кровообращения (гиперемией органа) и главным образом растяжением почечной капсулы.

Одышка является более частым признаком; при тщательном расспросе жалобы на нее обнаруживаются почти всегда. Субъективные расстройства нередко отмечаются лишь в течение нескольких дней; быстро ликвидируясь, они могут остаться незамеченными. Часто болезнь субъективно бессимптомна. Диссоциация между большим числом объективных призна­ков и сравнительно малыми субъективными ощущениями—характерное явление для клиники острого нефрита; поэтому болезнь нередко обнаруживается впервые не самим больным, а его окружающими.

При осмотре больных обращает на себя внимание одутловатость лица и выраженная бледность кожных покровов, часто с цианотическим оттенком. Наряду с этим имеется, как правило, отечность всей подкожной клетчатки. Отеки выражены сильнее всего на лице, а также на пояснице, передней стенке живота и конечностях. Лицо нередко становится лунообразным, «заплывшим» и с затрудненной мимикой. Часто отечная жидкость накапливается также в полостях брюшины, плевры и сердечной сорочки. При наличии больших отеков на конечностях и животе создаются даже трудности для передвижения больных. Отеки образуются часто с чрезвычайной быстротой, в течение нескольких часов, значительно реже они нарастают постепенно, исподволь. По своему происхождению отеки при остром нефрите являются смешанными. Их развитие обусловлено прежде всего основным заболеванием — поражением почек и всей капил­лярной сети организма. Кроме того, возникновению отеков способствуют также явления сердечной недостаточности, которая так часто наблюдается у этих больных. Отеки имеют значительную плотность, что резко отличает их от тестоватых отеков при нефрозах и голодной дистрофии. От отеков у сердечных больных нефритические отеки отличаются не только большей плотностью, но и расположением отечной жидкости (не­зависимо от тяжести заболевания) в первую очередь на лице. Впрочем, последний признак не столь существен, ибо гидродинамические наруше­ния кровообращения имеются и у больных нефритом.

Состав отечной жидкости также своеобразен — он ближе всего к воспалительному отеку. Отечная жидкость, полученная из подкожной клетчатки, относительно богата белком и минеральными солями. Количе­ство белка в транссудате доходит до 2% и более, в то время как обычная тканевая лимфа содержит около 0,1% белка. Значительно повышено в ней также содержание хлористого натрия, а следовательно, и осмотиче­ское напряжение, достигающее более высокого уровня, нежели в кровяной плазме. Концентрация поваренной соли в отечной жидкости обычно превышает 700 мг% (0,7 г%).

Весьма характерной особенностью отека при остром нефрите являет­ся не только быстрое его развитие, но часто и сравнительно быстрое его исчезновение. Вот почему при исследовании больных в более поздние дни заболевания отеки могут и не обнаружиться. Этим, очевидно, объяс­няется, ошибочное указание некоторых клиницистов, что отеки наблюда­ются далеко не у всех больных. В действительности лишь в единичных случаях эта болезнь протекает совсем без отеков. Но и в подобных слу­чаях имеются основания допустить наличие скрытой отечности, т. е. не­видимой задержки воды в тканях. Ведь не случайно такие больные после назначения им постельного режима и соответствующей диеты быстро теряют в весе и притом очень значительно.

Большое диагностическое значение при остром нефрите имеют нару­шения мочеотделения и патологические изменения в моче, которые наряду с гипертонией, отеками и расстройствами кровообращения являются ведущими признаками болезни. В начале болезни количество выделяемой за сутки мочи обычно резко уменьшено (олигурия), а в отдельных слу­чаях мочеотделение может и совсем прекратиться — в течение 1—2 дней наблюдается анурия. В развитии олигурии существенная роль принадлежит нарушению функции почек, в меньшей степени—сердечной недостаточности. У больных острым нефритом прежде всего на почве имеющегося гломерулита, а также вследствие острой сердечной слабости, как пра­вило, отмечается падение фильтрационной функции клубочков — коли­чество фильтрата уменьшается до 60—30 мл в минуту (вместо 150 — 120 мл в норме). Такое резкое уменьшение фильтрации при сохранив­шейся или даже повышенной реабсорбции в канальцах приводит в начале болезни к выделению малого количества мочи, притом неизменно высокого удельного веса от 1,024 и 1,030 и выше. При этом одновременно в организме задерживается и повышенное количество хлористого натрия, в особенности иона натрия, еще более способствующего задержке воды и развитию отеков. В отделяемой моче при большом ее удельном весе содержатся в высокой концентрации конечные продукты азотистого об­мена — мочевина, креатинин, аминокислоты, мочевая кислота. Поэтому в большинстве случаев при остром нефрите содержание остаточного азо­та в крови остается нормальным. Однако иногда все же наблюдается повышенная азотемия, которая объясняется наличием у больных резкой олигурии.

Малый диурез наблюдается обычно только в первые дни болезни и лишь в тяжелых случаях олигурия наблюдается в течение более длительного периода. У некоторых больных олигурия отмечается лишь на протяжении суток, вследствие чего, как, впрочем, и гипертония, остается незамеченной. Являясь весьма ранним симптомом, олигурия вместе с тем довольно быстро сменяется нормальным или чаще усиленным, обильным диурезом. Это соответствует периоду ликвидации отека, причем выде­ляемая в это время моча низкого удельного веса. Такая вторичная гипостенурия может продолжаться довольно долго и обычно по мере выздоровления больного сменяется отделением мочи нормальной концен­трации. Гипостенурия, таким образом, при остром нефрите носит прехо­дящий характер и не имеет такого серьезного прогностического значения, как при хронических формах этой болезни.

При исследовании в моче почти всегда обнаруживают белок в большем или меньшем количестве. Протеинурия, как правило, бывает значительной, количество белка в моче обычно колеблется в пределах 1 — 10%о. нередко достигая 20—30%о и более. Однако высокое содержание белка в моче быстро сменяется умеренными, а нередко и малыми цифрами протеинурии. Типична для острого нефрита нестойкость протеинурии, иногда в течение первой недели отмечается быстрое ее падение. Поэтому при позднем поступлении больных под наблюдение или малом числе ис­следований может создаться ложное впечатление о малой протеинурии. Впрочем, у некоторой части больных острым нефритом протеинурия в действительности оказывается невысокой (менее 1 %о) с самого начала болезни. В редких случаях белок в моче, как и другие патологические элементы, совсем отсутствует, тогда можно фигурально говорить о «нефрите без нефрита». Динамическое, тщательное наблюдение, однако, обна­руживает и у этих больных на протяжении болезни появление следов белка в моче, по-видимому, в связи с улучшением кровотока в клубоч­ках или же на почве понижения реабсорбции белка в канальцах. Приво­дим собственное наблюдение.

Больной С, 29 лет, поступил с жалобами на головную боль, потерю аппетитч, одышку, преимущественно по ночам, уменьшение количества мочи, отеки. Больным се­бя считает последние 5—6 дней; 12—14 дней назад болел гриппом, который перенес почти на ногах, а 7 дней спустя утром заметил небольшой отек на лице, после чего развились упомянутые субъективные ощущения. При поступлении ясно выраженные отеки на животе, лице и пояснице. Размер сердца 16 см (4+ 12 см ), акцент второго тона на аорте. Пульс 58 ударов в минуту. Артериальное давление 190/110 мм. В легких рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Печень выходит из-под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 3 см . При исследовании мочи были обнару­жены только клетки плоского эпителия единичные в поле зрения. Больному было на­значено обычное лечение (покой, сахарные дни, хлористый кальций). В течение 16 дней все явления ликвидировались: артериальное давление снизилось до нормы, поперечник сердца уменьшился до 12 см , пульс стал чаще — 69 ударов в минуту, отеки исчезли, печень уменьшилась до нормальных размеров.

На электрофореграмме мочи больного острым нефритом можно убе­диться, что белок почти полностью состоит из фракций альбуминов. Особенно заметно это отличие электрофореграммы при сравнении ее с белксзым спектром крови. При помощи электронной микроскопии (с увеличением в 10 000 раз и более) удается рассмотреть те ничтожно малые каналы» в эндотелии клубочков ибазальных мембранах, по которым совер­шается ультрафильтрация мелкодисперсных белковых частиц. Выделяющийся таким образом через клубочки белок не реабсорбируется канальцами и появляется в моче. У больных острым нефритом вследствие повреж­дения клубочковых мембран и повышения их проницаемости в мочу пе­реходят мелкодисперсные альбумины и незначительное количество круп-нодпсперсных глобулиновых (а, (3 и у) фракций белка.

Развитию протеинурии может способствовать также падение способ­ности канальцев всасывать белок обратно из клубочкового фильтрата. Решающим фактором в уменьшении и затем прекращении протеинурии является в первую очередь восстановление кровотока в клубочках, с чего обычно и начинается выздоровление больных. При затяжном течении бо­лезни незначительная протеинурии (так называемая остаточная) обнаруживается на протяжении ряда месяцев.

Одним из наиболее важных и характерных патологических признаков острого нефрита является гематурия — обнаружение в моче свежих и вы­щелоченных эритроцитов. Гематурия отмечается почти во всех случаях (до 98%), но степень ее колеблется в больших пределах.

У большей части больных острым нефритом (85%) примесь крови к моче незначительна и эритроциты обнаруживаются в ней только под микроскопом от 2 до 10, но не более 30—40 в поле зрения. Такая микро­гематурия не изменяет существенно цвета мочи и потому обычно не обнаруживается невооруженным глазом. Только в небольшом числе случаев (около 13%) болезнь протекает с выделением кровянистой, буро-красной мочи, напоминающей по цвету «мясные помои». Эритроциты подвергаются частично гемолизу, гемоглобин превращается в гематин, что и придает моче характерный грязноватый буро-красный или даже черно-красный оттенок.