Патогенез острого нефрита

---

Своеобразие возникновения болезни, а также особенности клиники заставляют полагать, что развитие острого нефрита, хотя и обусловлено внедрением в организм инфекционного начала, но не является собственно инфекционно-воспалительным поражением. Важным доказательством своеобразной природы нефрита является общеизвестное клиническое на­блюдение, что заболевание нефритом выявляется спустя определенное время после затихания острого инфекционного процесса. Это подтверждается, в частности, и материалами руководимой нами клиники.

Можно убедиться, что между началом инфекции и появлением симп­томов нефрита в 84,4—87% случаев (у 130 из 154 наблюдавшихся нами больных) прошло от 6 до 25 дней и лишь крайне редко начало нефрита непосредственно примыкало к перенесенному инфекционному заболева­нию. Этому соответствуют и результаты специальных бактериологических исследований: несмотря на тщательные поиски, микробные возбудители в почках больных, погибших от нефрита, обнаружены не были.

Известную ясность в представление о генезе острого нефрита внесло учение об аллергических болезнях, вызванных сверхчувствительностью организма по отношению к разного рода антигенам. В пользу предполо­жения, что острый диффузный нефрит относится именно к данной группе болезней, говорило, помимо упомянутой связи между предшествующим инфекционным заболеванием и последующим развитием нефрита, также и то, что возникновение нефрита совпадает по времени с другими проявлениями сенсибилизации организма. В клинической картине нефрита не­редко отмечаются сопутствующие аллергические проявления, как, напри­мер, кожные сыпи, боли в суставах, эозинофилия и т. п.

Кроме того, при нефрите часто оказываются положительными пробы на введение антигена. Об аллергической природе нефрита свидетельствовали также морфологические исследования почек. Описанная выше патоморфологическая картина острого нефрита характеризуется главным об­разом изменениями со стороны сосудов клубочков. Обычные при остром нефрите фибриноидное набухание стенок клубочковых петель, пролифе­рация их эндотелия, эксудация в околососудистые пространства, образо­вание вокруг просвета сосудов муфты-инфильтрата — все это является типичным для гиперергической воспалительной реакции.

Наконец, особо важным аргументом в пользу аллергического происхождения диффузного гломерулонефрита явилось его получение в эксперименте при помощи аллергических механизмов. Сенсибилизация организма животного по отношению к чужеродному белку (антигену) как бактериальной, так и небактериальной природы, т. е. повторное введение этих белков в организм с определенным интервалом, оказалась тем способом, при помощи которого удается закономерно вызвать развитие нефрита. Такой экспериментальный нефрит (например, у кроликов) по своему клиническому течению и морфологической картине весьма прибли­жается к диффузному «гематогенному» нефриту человека.

Надо отметить также, что сходным с острым нефритом человека оказывается и экспериментальный нефрит, вызванный нефролизинами по методу Линдемана—Мазуги. Данная разновидность экспериментального нефрита создается путем введения животному, например кролику, сы­воротки, содержащей антитела против белков почечной ткани, т. е. нефролизины. Для получения такой нефротоксической сыворотки обычно домашнюю утку иммунизируют многократно в течение ряда месяцев ка­шицей из растертой почки здорового кролика. В конце концов, в сыворотке крови таких уток накапливаются специальные цитотоксины против кроличьей почечной ткани. Однако подобного рода условия в генезе нефрита у человека отнюдь не имеют места, в силу чего патогенез этой разновидности экспериментального нефрита не может считаться полностью аналогичным патогенезу нефрита у человека.
В последние годы удалось вызвать нефрит спустя некоторое время после однократного введения особенно активного антигена, полученного из «нефритогенных» стрептококковых штаммов. Эти эксперименты интересны тем, что они более приближаются к условиям, которые могут иметь место при возникновении острого нефрита у человека. В этих опытах удалось показать, что в течение периода, отделяющего момент введения антигена от момента развития нефрита, происходит падение титра антигена и одновременно нарастание антител в крови у животного. О наступлении максимума реакции «антиген — антитело» во время развития нефрита свидетельствует также падение титра комплемента в этот период.

При помощи микрофлуоресцентного исследования анатомических срезов удалось непосредственно доказать фиксацию антигена тканью почек. Это, естественно, дает основание предполагать, что осаждение анти­гена в почке играет определенную роль в возникновении нефрита. Однако более прямых доказательств того, что болезненный процесс связан с фиксацией антигена почками, до настоящего времени не имеется.

Заслуживает внимания, что и в клинике у подавляющего числа (свыше 90%) больных острым нефритом находили высокий титр анти-стрептолизинов и стрептококковой антигиалуронидазы и у значительного числа — преципитины против р-гемолитического стрептококка. Действительно можно считать доказанным, что при проникновении стрептококков или их составных частей в кровь, а затем и в почки белки клеток почечной паренхимы настолько качественно изменяются, их структура настоль­ко денатурируется, что они как чужеродные вещества становятся аутоантигенами. Некоторые авторы высказывают также предположение об образовании парных соединений между молекулами почечных белков и составных частей стрептококка, вследствие чего из парциальных антигенов обра­зуются полные. Эти наблюдения получили подтверждение. Однако остается спорным и далеко не доказанным специфическое патогенное значение этих аутоантигенов как главного звена в развитии гломерулонефрита, т. е. их роль аутоагрессоров. Можно скорее думать о том, что эти характерные иммунобиологические реакции, в частности повышение титра аутоантител, являются сопутствующими и не играют решающей роли в развитии острого нефрита.

Представлению об аллергическом генезе болезни не противоречит то обстоятельство, что нефрит в значительном проценте случаев возникает в результате воздействия таких этиологических факторов, как холод и сырость. В настоящее время известно, что упомянутые условия внешней среды очень резко изменяют течение иммунологических реакций в организме. Выше уже подчеркивалось, что эти моменты могут играть роль разрешающего фактора в ранее сенсибилизированном организме.

Видная роль в течении аллергических процессов принадлежит, как известно, нервному фактору. Некоторым исследователям удалось показать, что перерыв нервных связей почек очень существенно видоизменяет течение нефрита. Кроме того, имеются данные, доказывающие, что уси­ление парасимпатических влияний резко обостряет течение нефрита и соответственно симпатические влияния способствуют его более мягкому течению. Нефротоксическая сыворотка на фоне действия парасимпатического медиатора карбохолина вызывает в эксперименте весьма тяжелый нефрит и дает большую смертность животных (Н. Я. Червяковский).
В последнее время получены данные о влиянии некоторых гормо­нальных факторов на течение нефрита. В частности, было обнаружено, что кортизон и в меньшей степени адренокортикотропный гормон гипофиза тормозят возникновение и течение нефрита. С другой стороны, один из минералокортикоидов надпочечника —дезоксикортикостерон — стиму­лирует развитие нефрита. Таким образом, реакция «антиген — анти­тело», составляющая основу патогенеза заболевания, подобно всем физиологическим и патологическим процессам, не протекает автономно, а зависит от нервных и гуморальных влияний в целостном организме. Наряду с изучением при нефрите тех механизмов, посредством кото­рых почки вовлекаются в патологический процесс, много внимания уделяли динамике морфологических изменений в почках и во всем организме.

Первичным объектом поражения являются мелкие сосуды и, в частности, как указывалось выше, петли клубочковых капилляров. О первично сосудистом характере заболевания свидетельствуют изменения, обнаруживаемые при нефрите не только в почках, но и в капиллярах других областей. Сюда следует прежде всего отнести поддающиеся непосред­ственному наблюдению изменения капилляров кожи. Распространенность этих нарушений столь значительна, что позволила некоторым авторам обозначить нефрит как «генерализованный капиллярит» [Килин ( Kylin )].

При экспериментальном нефрите, который доступен изучению в раз­ные сроки своего развития, находили одновременно изменения в канальцах, носящие характер дистрофических; они выражены резко и наступа­ют очень рано. Это заставило некоторых исследователей предполагать, что данные нарушения возникают одновременно с сосудистыми изменениями и носят токсический характер. Однако динамические исследования, проведенные в нашей клинике (Г. Ф. Благман), с несомненностью пока­зали, что изменения кровообращения в клубочках предшествуют пораже­нию канальцевого аппарата. По-видимому, тубулярные изменения возни­кают вторично в результате расстройства кровообращения.

Экспериментальные данные позволили также пересмотреть весьма распространенную точку зрения Фольгарда, согласно которой воспали­тельное клубочковое поражение при остром гломерулонефрите разви­вается в результате спазма почечных артериол — «ангиоспастической ишемии», являющейся в свою очередь проявлением гиперсенсибилизации организма. Для сравнения можно указать на нефропатию беременных, у которых действительно наблюдаются спазмы почечных сосудов и в ре­зультате возникает гломерулонефроз (Фар), т. е. качественно иное пора­жение клубочков токсической природы. Исследования величины почечного кровотока при остром нефрите у человека, а также при экспериментальном нефрите позволили установить, что почечное кровообращение при данной болезни либо остается неизменным, либо несколько усиливается, ишемии же почек не наблюдается совсем.

Разумеется, нельзя на определенном этапе развития острого нефрита отрицать полностью функциональное сужение мелких почечных сосудов в связи с образованием вазоактивных веществ на почве гломерулонефрита. Но в таком случае сужение почечных артериол, равно как и ишемия клубочков, носит вторичный характер и едва ли может быть признано патогенетической основой нефрита. Нефрит вначале является выражением иммунобиологической, гиперергической реакции с глубокими изменениями в химической структуре сосудистой стенки, и в момент его возникновения наблюдается скорее некоторая гиперемия почек.