Тромбоэмболия почечных сосудов

---

При атеросклерозе почечных артерий в них не столь уже редко развиваются тромбозы с частичной или полной их закупоркой. Клинически эти тромбозы проявляются характерной симптоматологией с остро нарастающими признаками, почему эта клиническая картина и заслуживает специального внимания. Впрочем, аналогичный синдром может возникнуть при тромбозах этих сосудов на другой почве, а также при их закупорках эмболом. Наряду с атеросклерозом почечных артерий причи­ной развития тромбоэмболии могут служить поражения аорты, пороки сердца, септические эндокардиты, урологические заболевания почек, в редких случаях и общие инфекции. Тромбоэмболии могут возникнуть также в результате физической травмы почек. В то же время можно говорить о единой клинической картине, обусловленной тромбозом или эмболией главных почечных артерий.
Морфологически в почках в начальном периоде находят острые нарушения кровообращения в виде ишемического инфаркта, который в зависимости от калибра закупоренного сосуда охватывает всю почку или только часть ее. При односторонней закупорке в дальнейшем может развиться атрофия и сморщивание пораженной почки с полным выпадением ее дея­тельности. Такие изменения в одной почке встречаются чаще, нежели это предполагалось до недавнего времени, и иногда ошибочно трактуются как дефекты развития или результаты пиелонефрита. В клинической картине тромбоэмболии ведущими являются три синдрома: болевой, ги­пертонический и мочевой.
Самым ранним признаком тромбоэмболии является боль, остро воз­никшая, тупая ноющая, а иногда настолько интенсивная, что приводит больного в состояние шока. Локализация болей не совсем обычная для почечных поражений. Боли ощущаются не столько в области поясницы, сколько в животе. Типичной для почечной колики иррадиации в пах и в половые органы при тромбоэмболии почти никогда не бывает. Брюшная стенка при этом не напряжена, при пальпации мягкая. Болевая атака может длиться много часов, даже в течение 2—3 суток. На фоне болей у больных возникает тошнота, изредка и рвота. В некоторых случаях при тромбозе почечной артерии на одной стороне боль ощущается на противо­положной стороне (рено-ренальный рефлекс).
Гипертония развивается быстро вслед за болью, особенно высоко диастолическое давление. В результате острого повышения артериального давления может возникнуть сердечная слабость по левожелудочковому типу с характерными клиническими проявлениями. Только у резко ослабленных больных и стариков повышение артериального давления может отсутствовать. У лиц же с гипертонической болезнью артериальное давление достигает более высокого уровня и при этом становится весьма устойчивым. В основе гипертонии лежит тот же прессорный почечный механизм, связанный с раздражением прессорецепторных зон в области крупных почечных артерий и выключением из кровотока (или ишемией) значительной части паренхимы почек.

Мочеотделение неминуемо страдает при тромбоэмболиях почечных артерий. Олигурия наблюдается почти во всех случаях, а при двусторон­них поражениях может возникнуть и анурия. Уже с первых часов в моче обнаруживается белок, причем протеинурия может достигать значитель­ной степени (свыше 5%о и даже 10 %). Количество эритроцитов в моче­вом осадке невелико, обычно наблюдается микрогематурия. При пораже­нии почки с ее полным выключением гематурия может отсутствовать, если же повреждена часть почечной паренхимы, то гематурия, наоборот, отчетливо выражена. В некоторых случаях моча не содержит эритроци­тов, но в ней обнаруживается свободный кровяной пигмент, придающий ей розоватую окраску (В. И. Колесов). Другие патологические элементы в моче (лейкоциты, цилиндры) также имеются в меньшем или большем количестве.

Тромбоэмболии сопровождаются и общей реакцией организма: тем­пература обычно повышается вначале, достигая иногда 38°; нахо­дят лейкоцитоз в умеренной степени и повышенный уровень протромбина в крови. В распознавании тромбоэмболии существенную помощь оказывает урологическое и рентгенологическое исследование. Оно особенно важно при одностороннем поражении, когда необходимо выяснить, какая почка выключена.

Диагноз и дифференциальный диагноз тромбоэмболии почечных ар­терий представляет нередко трудности как в начале болезни, в острый период, так и при наблюдении отдаленных результатов. Сходная с тром-боэмболиями почечных стволов клиническая картина может наблюдаться при почечнокаменной колике, при тромбозах брыжеечных артерий, отчfсти и при паранефрите. Однако, как указывалось, в отличие от почечно­каменной колики у больных с тромбоэмболией нет типичной иррадиации в пах и половые органы, да и сами боли носят характер не приступооб ­ разный, а более постоянный.

Для тромбоза же брыжеечных артерий характерно появление крови в кале, а нередко и кровавой рвоты. Несколько отлична при этой форме и локализация болей: здесь боли проецируются обычно вокруг пупка и в одной из подвздошных областей (в зависимости от положения пораженной брыжеечной артерии); боли почти никогда не отдают в поясницу. Ошибочная диагностика в таких случаях может повлечь за собой ненуж­ное оперативное вмешательство. В свою очередь при паранефритах на­блюдается типичная картина с ознобами, гектической лихорадкой, напряжением поясничных мышц, отечностью и выбуханием кожи в поясничной области на стороне пораженной почки, резким феноменом Пастернацкого.

Правильное распознавание истинной причины резидуальной гиперто­нии после перенесенной односторонней тромбоэмболии главной почечной артерии может представить значительные трудности ввиду сходства этого гипертонического синдрома с гипертонической болезнью в ее различных проявлениях, а также с васкулярной формой хронического нефрита или с пиелонефритом. Уточнению диагноза иногда помогает указание больного на перенесенный в прошлом типичный болевой синдром, а также обна­ружение выраженного атероматоза аорты, в особенности ее брюшного отдела.

Лечение тромбоэмболии в остром периоде сводится к применению обезболивающих, седативных и сосудорасширяющих средств (резерпин, папаверин). При повреждении одной почки прибегают в дальнейшем к операции нефрэктомии, которая может оказаться спасительной для больных, ибо она устраняет опасность прогрессирующей гипертонии, от которой больные в конечном счете обычно погибают. При эмболиях дела­лись попытки произвести операцию эмболэктомии, иногда с успехом.

Смертельный исход в остром периоде наблюдается редко, лишь при тотальном двустороннем выключении почек. В этих случаях лечение, разумеется, малоперспективно.